Alle Arbeitnehmer, die wegen einer Überschreitung der so genannten Jahresarbeitsentgeltgrenze versicherungsfrei und privat versichert sind sowie privat versicherte Arbeitnehmer, die von der im SGB V § 8 geregelten, gesetzlichen Versicherungspflicht befreit sind, erhalten vom Arbeitgeber einen Zuschuss zu ihrem Kranken- und Pflege-Pflichtversicherungsbeitrag. Früher war für die Beurteilung der Höhe des Arbeitgeberzuschusses der Krankenkassen-Beitrag der bei Versicherungspflicht zuständigen Krankenkasse maßgebend gewesen. Der Zuschuss betrug die Hälfte des entsprechenden Beitragssatzes, maximal aber Hälfte des Beitrags, den der Arbeitnehmer für seine private Krankenversicherung tatsächlich aufwenden musste.

Da durch den Gesetzgeber zum 01.01.1996 das erweiterte Krankenkassenwahlrecht eingeführt wurde, gab es ab diesem Zeitpunkt keine "zuständige" Krankenkasse mehr. Deshalb der Begriff des durchschnittlichen Höchstbeitrag eingeführt. Das Bundesministerium für Gesundheit (BmG) legt nun zum 01.01. eines Jahres diesen fiktiven Betrag fest. Mit der deutschen Einheit wurde für die alten und neuen Bundesländer bis zum Jahre 2001 der durchschnittlichen Höchstbeitrag unterschiedlich festgelegt. Seit 2002 gibt es den einheitlichen durchschnittlichen Höchstbeitrag für ganz Deutschland.

Der Arbeitgeberzuschuß zur privaten Pflege-Pflichtversicherung wird von dieser Regelung nicht berührt, da der Beitragssatz der sozialen Pflege-Pflichtversicherung einheitlich 1,7 % beträgt. Die genannten Höchstbeträge beziehen sich nur auf den Krankenversicherungsbeitrag. Auch Familienangehörige haben Anspruch auf den Arbeitgeberzuschuss, denn diese in der gesetzlichen Krankenkasse nach SGB V § 10 Anspruch auf die Familienversicherung hätten. In diesem Zusammenhang wird oft die Frage gestellt, ob für Ehegatte oder Kinder welche freiwillig in der gesetzlichen Krankenkasse mit eigenem Beitrag versichert bleiben auch ein Arbeitgeberzuschuss gezahlt werden muss. Diese Frage muss klar mit nein beantwortet werden. Der Arbeitgeberzuschuss gilt nur für Aufwendungen für die private Krankenversicherung. Weitere Voraussetzung ist, dass der Leistungsumfang der Privatversicherung die Vorgaben im SGB V § 257 (2a) erfüllt. Zuschussfähig sind die Vertragsbestandteile Ambulant, Zahn, Stationär, Krankentagegeld und Krankenhaustagegeld, Beitragsentlastungstarif sowie die Pflegepflichtversicherung. Weitere Vertragsbestandteile wie z.B Lebens oder Rentenversicherungen werden nicht über den Arbeitgeberzuschuss mitfinanziert.

Zu beachten ist, dass der Arbeitgeberzuschuss mit dem Ablauf der Gehaltsfortzahlung im Krankheitsfall, während des Bezugs von Mutterschafts- oder Erziehungsgeld endet, deshalb sollte zumindest das Krankentagegeld nicht zu niedrig bemessen werden. Eine Möglichkeit für Arbeitnehmer Kosten zu sparen ist die Tatsache, dass die Beitragsrückerstattung in der PKV nicht zu einer nachträglichen Kürzung des Arbeitgeberzuschusses führt.