Allgemeine Versicherungsbedingungen

Die Allgemeinen Versicherungsbedingungen regeln das Vertragsverhältnis zwischen Versicherungsunternehmen und Versicherungsnehmer. Die Musterbedingungen für die Krankheitskostenversicherung (MB/KK) sind im Zusammenhang mit dem Teil II (Änderungen der Unternehmen) und den Tarifbedingungen zu sehen.

Individuellen Vergleich anfordern	Online Vergleich anfordern

Marktübergreifend läßt sich der Versicherungsumfang für eine private Krankenversicherung

• für ambulante,
• für stationäre und
• für zahnärztliche

Aufwendungen vereinfacht darstellen.

Ergänzend dazu gilt es in der privaten Krankenversicherung nach Teil I der Versicherungsbedingungen (MB/KK 94) zwischen

• echten Leistungsausschlüsse
  
• und einer Begrenzungen der versicherten Leistungen.

zu unterscheiden

Was ist eine substitutive Krankenversicherung?

Eine substitutive Krankenversicherung ist eine Krankenversicherung, die ganz oder teilweise den Versicherungsumfang der gesetzlichen Krankenversicherung gewährt. Die substitutive Krankenversicherung umfaßt die Krankheitskostenvollversicherung, die Krankentagegeldversicherung und die Pflegepflichtversicherung. 

Die substitutive Krankenversicherung beinhaltet nicht die Ergänzungsversicherungen zur gesetzlichen Krankenversicherung! 

Einige wichtige Vorschriften für die substitutive Krankenversicherung!

• Ärztliche Beratung, 
  
  
• Hausbesuche, 
  
  
• Untersuchungen, 
  
  
• ambulante Operation, 
  
  
• Vorsorgeuntersuchung, 
  
  
• Sonderleistungen, 
  
  
• Röntgendiagnostik und -therapie. 
  
  
• Psychotherapeutische Behandlungen sind regelmäßig nicht uneingeschränkt mitversichert. Einige Unternehmen schließen diese sogar aus, leisten nur in begrenztem Umfang (z.B. bis 20 Sitzungen, bis 1.000 Euro Rechnungsbetrag) oder andere wiederum nur nach vorheriger Zustimmung nach Vorlage eines ärztlichen Attestes. 
  
  
• Heilpraktikerbehandlungen sind soweit der Tarif nichts anderes vorsieht mitversichert. Einige Unternehmen schließen Heilpraktikerleistung aus, beschränken die tariflichen Leistungen auf den Mindestsatz der GebüH oder regulieren Heilpraktikerleistungen im Rahmen der Gebührenordnung für Ärzte nach vergleichbaren Positionen. (MB/KK 94 §4 (2)) 
  
  
• Leistungen durch Hebammen und Entbindungspfleger. 
  
  
• Schutzimpfungen (Regelmäßig sind Schutzimpfungen aufgrund von Auslandsreisen von der Leistung ausgeschlossen).
  
  
• Arzneimittel (MB/KK 94 §4(2)) sind alle aus der Apotheke bezogenen Medikamente, die von Ärzten (oder ggf. von Heilpraktikern) verordnet und medizinisch notwendig sind.
  
  
• Hilfsmittel (MB/KK94 §4 (2)) sind vor allem technische Mittel, die körperliche Behinderungen unmittelbar mildern oder ausgleichen sollen.
  Hinweis aus der Praxis:
  Hilfsmittel reichen von der Brille über den Rollstuhl bis zu Heimdialyse. Achten Sie auf die Formulierungen in den Versicherung- und Tarifbedingungen. Einige Unternehmen sehen nur sehr eingeschränkte Leistungen vor (wobei die Erstattungshöhe auf einen bestimmten Euro-Betrag je Hilfsmittel eher hinzunehmen ist, als eine abschließende Auflistung von tariflich zu erstattenden Hilfsmitteln z.B. ohne Krankenfahrstuhl, ohne Heimdialyse, ohne Hörgerät, ohne orthopädische Schuhe, ohne elektr. Kehlkopf usw.)
  
  
• Heilmittel (MB/KK 94 §4 (2)) sind Anwendungen physikalischen Medizin (z.B. Massagen, Wärmebehandlungen, Krankengymnastik usw.)
  Hinweis aus der Praxis:
  Einige Unternehmen sehen nur eine eingeschränkte Leistung vor. Hier sind insbesondere ein verkürztes Verzeichnis für Heilmittel, oder Leistungen bis zum einem bestimmten Jahreshöchsbetrag oder nur eine eine prozentuale Erstattung anzuführen. Gerade "neuere" Tarife sparen an dieser Stelle. Bedenken Sie hierbei in jedem Fall, daß mehrere tausend Mark Rechnungsbetrag für Heilmittel nach einem (Sport-) Unfall nichts außergewöhnliches sind. (10x Massage mit Fango kosten ca.350 Euro bis 500 Euro)
  
  
• Krankentransporte
  Hinweis aus der Praxis:
  Einige Tarife sehen Leistungen für ambulanten Notfalltransporte, andere sogar die Transportkosten zur und von der Heilbehandlung bei ärztlich bescheinigter Gehunfähigkeit. 
  
  
• Alternative Medizin (MB/KK 94 §4 (4))
  

Grundsätzlich gilt, der Versicherer leistet im vertraglichem Umfang für Untersuchungs- und Behandlungsmethoden und Arzneimittel, die von der Schulmedizin überwiegend anerkannt sind. Er leistet darüber hinaus für Methoden und Arzneimittel, die sich in der Praxis als ebenso erfolgversprechend bewährt haben oder die angewandt werden, weil keine schulmedizinischen Methoden oder Arzneimittel zur Verfügung stehen; der Versicherer kann jedoch seine Leistungen auf den Betrag herabsetzen, der bei der Anwendung vorhandener schulmedizinischer Methoden oder Arzneimittel angefallen wäre. (MB/KK 94 §4 (6))
Hinweis aus der Praxis:
Einige Unternehmen legen diese Paragraphen sehr genau aus, andere sind gegenüber der "Alternativen Medizin" sehr offen. Es gibt auch spezielle Tarife mit einem sogenannten Positivkatalog für alternative Heilmethoden. Positivkataloge erscheinen im ersten Augenblick als positiv, sind jedoch zum Zeitpunkt abschließend und müssen nicht angepaßt werden. Ein 1998 umfangreicher Positivkatalog kann in einige Jahr seinen Wert verloren haben. Bitte unterscheiden Sie auch dahingehend, ob der Tarif bestimmte Behandlung an bestimmte Diagnosen knüpft.

Leistungen für stationäre Heilbehandlung

Es gilt für den Versicherten die freie Wahl unter den öffentlichen und privaten Krankenhäusern, die unter ständiger ärztlicher Leistung stehen, über ausreichende diagnostische und therapeutische Möglichkeiten verfügen und Krankengeschichten führen. (MB/KK 94 §4 (4)) 

Der Versicherer ersetzt im tariflichen Umfang die Kosten für

• allgemeines Krankenhausleistung (Pflege, ärztliche Leistungen, Unterbringung, usw.) und 
• Wahlleistungen (Unterbringung im Ein- oder Zweibettzimmer, privatärztliche Behandlung) 

Hinweis aus der Praxis:
Folgende Formulierungen sind hier beispielhaft anzuführen: 

• Medizinisch notwendige Krankentransporte zum und vom nächstgelegenen Krankenhaus. 
• Medizinisch notwendige Krankentransporte zum und vom nächstgelegenen geeigneten Krankenhaus. 
• Medizinisch notwendige Krankentransporte bis zu einer Entfernung von 100 km. 

Einige Unternehmen schließen auch Auslandsrücktransporte mit in die tariflichen Leistungen ein. Diesen Punkt erachten wir als unwichtig, denn für rund 8,- Eurok Jahresprämie bekommen Sie eine Jahrespolice auf dem Markt (unsere eigene Entwicklung kostet 8,50 Euro jährlich). Einen aktuellen und individuellen Tarifvergleich erhalten sie kostenlos unter
http://www.top-auslandsreisekrankenversicherung.de

Kur- und Sanatoriumsbehandlung sowie für Rehabilitationsmaßnahmen (§5 Abs.1d MB/KK 94) sind in einigen Tarifen mitversichert. Zu unterscheiden gilt es zwischen einer ambulanten Kur oder einer stationären Kur- und Sanatoriumsbehandlung. 
Ambulante Kuren sind in vielen Tarifen mitversichert, oder können über einen Zusatztarif (Kurkosten- oder Kurtagegeldtarif) eingeschlossen werden. 

Hinweis aus der Praxis 

Folgenden Varianten sind denkbar. 

• Erstattet werden die Aufwendungen bei medizinischer Notwendigkeit 

• Erstattet werden die Aufwendungen für max. 4 Wochen. Ein Erneuter Anspruch besteht erst nach Ablauf von 3 Monaten 

• Erstattet werden die Aufwendungen bis max. 50 Euro pro Tag bis max. 28 Tage alle 24 Monate. 

Stationäre Kur- und Sanatoriumsbehandlung sind selten eingeschlossen.Zu unterscheiden gilt diese auch zu einer  Anschlußheilbehandlung im direkten Anschluß an einen längeren Krankenhausaufenthalt oder einer REHA-Maßnahme durch einen gesetzlichen Rehabilitationsträger. 

 
Ambulante Heilbehandlung in einem Heilbad oder Kurort (Kurortklausel)(§5 Abs.1e MB/KK 94) 

Sie bekommen eine Heilbehandlung vom Hausarzt verschrieben und wollen diese im benachbarten Kurort einlösen. Bei einigen Angeboten ist das leider nicht möglich. Achten Sie darauf in vor dem Abschluß. 
 

Schadenminderungspflicht (§5 Abs.2 MB/KK 94) 
Übersteigt eine Heilbehandlung oder sonstige Maßnahme, für die Leistungen vereinbart sind, das medizinisch notwendige Maß, so kann der Versicherer seine Leistungen auf einen angemessenen Betrag herabsetzen. 

Eine unangemessenen Behandlung in diesem Sinne wäre z.B. eine Krankenhauseinweisung wegen eines einfach gebrochenen Fingers oder eine Computertomograpie wegen eines Holzsplitters im Finger. Problematisch könnte sich aber, wie bei einigen Gesellschaften üblich, eine weitere Einschränkung über den MB KK auswirken bei einigen Gesellschaften ist folgendes zu lesen:

Übersteigt eine Heilbehandlung oder sonstige Maßnahme, für die Leistungen vereinbart sind, das medizinisch notwendige Maß oder wird für eine medizinisch notwendige Heilbehandlung oder sonstige Maßnahme eine unangemessen hohe Vergütung berechnet, so kann der Versicherer seine Leistungen auf einen angemessenen Betrag herabsetzen.

Wenn eine Krankenversicherung mit dieser Formulierung bis zum 3,5 fachen Satz der GOÄ / Goz leistet, dann frage ich mich, was eine unangemessen hohe Vergütung bedeutet?

Hinweis aus der Praxis 

Klären Sie hohe oder überhöhte Honorarforderungen vor Ihrer Zusage zuerst mit ihrem Versicherer ab. Dieser hat die nötige Erfahrungen und eine vorherige Zusage schwarz auf weiß ist besser als ein spätere Ablehnung. Im Fall von stationären Eingriffen wird in den überwiegenden Fällen sowieso eine Kostenübernahmeerklärung des Versicherer vor dem Eingriff notwendig sein. 

Auslandsaufenthalt 
 
Nach §1 Abs.4 der MB/KK 94 erstreckt sich der Versicherungsschutz auf Heilbehandlung in Europa - zeitlich unbegrenzt. Voraussetzung hierfür die der Hauptwohnsitz des Versicherungsnehmers im Geschäftsgebiet des Versicherers - in Deutschland. 
Bei Aufenthalt im außereuropäischen Ausland hingegen besteht während des ersten Monats eines vorübergehenden Aufenthaltes im außereuropäischen Ausland besteht auch ohne besondere Vereinbarung Versicherungsschutz. Muß der Aufenthalt wegen notwendiger Heilbehandlung über einen Monat hinaus ausgedehnt werden, besteht Versicherungsschutz, solange die versicherte Person die Rückreise nicht ohne Gefährdung ihrer Gesundheit antreten kann, längstens aber für weitere zwei Monate. 

Hinweis aus der Praxis: 
In vielen Fällen wird bereits eine erweiterter Versicherungsschutz angeboten.Bis zu 3 Monaten Aufenthaltsdauer, bis zu 12 Monate oder bei zustellfähiger Korrospondenzanschrift in Deutschland sogar zeitlich unbegrenzt. Falls dies nicht der Fall ist, so sprechen Sie rechtzeitig vor der Abreise mit Ihrem Versicherer. Alternativ bietet sich dazu noch die Möglichkeit einer Auslandsreisekrankenversicherung an. Einige Unternehmen haben gerade bei langfristigen Reise preisgünstige und leistungsstarke Angebote. 
 

Wartezeiten (§3 Abs.2 MB/KK 94)

• Die allgemeinen Wartezeiten betragen 3 Monate,
• die besonderen Wartezeiten betragen 8 Monate und gelten für Entbindung, Psychotherapie, Zahnbehandlung, Zahnersatz und Kieferorthopädie.

Die allgemeinen Wartezeiten entfallen bei Unfall und bei Nachversicherung des Ehegatten innerhalb von 2 Monaten nach Eheschließung (die besonderen Wartezeiten bleiben bestehen).
Darüber hinaus entfallen die Wartezeiten   

• bei Übertritt von der Gesetzlichen Krankenversicherung; dabei werden die dortigen Versicherungszeiten (Vorversicherungszeiten) auf die Wartezeiten der Privaten Krankenversicherung angerechnet. Dies hat regelmäßig einen Erlaß der Wartezeiten zur Folge.
• verbreitet zwischenzeitlich auch bei Übertritt von einer privaten Krankenversicherung zu einer anderen; dabei werden auch die Vorversicherungszeiten angerechnet.