Ende letzten Jahres gab es ein Urteil bezüglich notwendiger Hilfsmittel. Das wurde letztendlich vom Bundessozialgericht gegen den Versicherten entschieden.
Was war geschehen: Ein Anwalt war bei der Landeskrankenhilfe versichert. Grundsätzlich ist die Landeskrankenhilfe keine schlechte Gesellschaft, wenn man die Einschränkungen im Bereich Hilfsmittel akzeptiert. Er bekam Multiple Sklerose und wollte einen elektrischen Krankenfahrstuhl von der Krankenversicherung. Die LKH sagte, kein Problem lt. Versicherungsbedingungen zahlen wir 800 €, der Rest ist Eigenanteil. Nun ging es hin und her, zum Schluss unterlag der Kunde vor dem Bundessozialgericht.
Der Hintergrund: In der gesetzlichen Krankenkasse werden Hilfsmittel nach dem Prinzip der Wirtschaftlichkeit, aber grundsätzlich ohne größere Einschränkungen, übernommen.
In der privaten Krankenversicherung gibt es sogenannte Hilfsmittelkataloge, in denen festgelegt wird was und in welchem Umfang die Gesellschaft für Hilfsmittel zahlt. Es gibt aber auch Gesellschaften und Tarife bei denen auf einen Hilfsmittelkatalog verzichtet wird.
Als Kunde müssen Sie sich sehr sorgfältig überlegen welche Priorität in Ihrem restlichen Leben der Bereich Hilfsmittel haben kann. Mit dieser Aussage gehe ich von einer qualifizierten Beratung aus, an deren Ende ein Tarif gewählt wird, in dem der Kunde nach heutigen Stand immer versichert bleiben kann.
Wehe dem Vermittler der das Thema Hilfsmittel nicht ausführlich anspricht und auch entsprechend dokumentiert, dann ist eine Haftungsklage vorprogrammiert.
Bin gespannt ob wir über den oben erwähnten Fall in diesem Zusammenhang noch etwas hören werden, dies ist nicht auszuschließen.
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sehr geehrter herr walter,
als privat versicherter habe ich einen streit mit meiner versicherung. können sie mir als argumentationshilfe den text des urteils des bundessozialgerichts zugänglich machen?
wissen sie etwas genaueres wie es sich mit der erstattung von kosten für ärztl. verordnete vorlagen nach einer op verhält?
mfg
pietsch
Hallo Peter, Ihr Problem ist nicht so einfach zu lösen, weil der Hilfsmittelkatalog nicht nur von Gesellschaft zu Gesellschaft unterschiedlich ist, sondern auch von Tarif zu Tarif innerhalb einer Gesellschaft unterschiedlich sein kann. Da müsste man genau nachlesen welche Hilfsmittel erstattungsfähig sind und welche nicht. Das geht natürlich nicht im Rahmen dieses Forums, bitte rufen Sie mich an.
Grüße Manfred
hallo herr walter,
laut agbs der central kv sind in meinem tarif orthopädische schuhe versichert.
die central argumentiert jetzt, diabetische schuhe seien nicht versichert, sie würden aber die med. notwendigkeit erkennen und kulanter weise einmalig zahlen. was raten sie mir? die agbs differenzieren die orthopädischen schuhe nicht in bestimmte kategorien. auch habe ich vor wahl des tarifes ausdrücklich nach ausgeschlossenen hilfsmitteln gefragt, bekam zur antwort die hilfsmittel den agbs zu entnehmen sind.
ich wünsche ihnen ein schönes wochenende
sonja güngör
Hallo Frau Güngör,
habe extra bis heute mit meiner Antwort gewartet, weil ich heute ein Seminar hatte bei dem ich einem Trainer getroffen habe der die Central ganz gut kennt. Diabetische Schuhe zählen lt. Aussagen dieses Trainer zu den Hilfsmitteln (als Orthopädische Schuhe) und müssen von der Central bezahlt werden.
Nehmen Sie diese Schuhe dankend von der Central an. Sie dürfen aber keine Anerkennung oder ähnliches unterschreiben, womit Sie den Standpunkt der Central auf welche Weise auch immer akzeptieren.
Wenn Sei nächstes Jahr wieder ein Paar Schuhe benötigen und diese verweigert werden sollten, dann können Sie dagegen klagen.
Grüße Manfred
Sehr geehrter Herr Walter,
ich bin der der genannten PKV versichert (der mit den ungünstigen Hilfsmitteleinschränkungen). Die PVK will nicht für einen ärztlich verordneten Duschsitz und Haltegriffe bezahlen. Ich bin schwerbehindert mit Merkzeichen G. Diese Hilfsmittel würden eventuelle Stürze verhindern. Gibt es mittlerweile Neuigkeiten über den klagenden Anwalt?
Oder muss ich mich mit den schlechten Leistungen der LKH abfinden?
Danke
MfG Angret
Hallo Angret,
hier auf das Blog ist der Vorname Tradition.
Gegenüber der Versicherung haben Sie keinen Anspruch auf Erstattung.
Der Fall ist zu Gunsten der privaten Krankenversicherung abgeschlossen. Möglicherweise haben Sie aber Schadenersatzansprüche gegenüber dem Vermittler. Die LKH verfügt, soweit ich informiert bin, nicht über einen eigenen Außendienst. Das bedeutete, Sie müssen diesen Vertrag von einem unabhängigen Vermittler gekauft haben. Hat dieser Sie nicht über das Thema informiert, dann können Sie möglicherweise von diesem Vermittler Schadenersatz fordern.
Dazu bedarf es eines guten Fachanwaltes für Versicherungsrecht und einer bestehenden Rechtschutzversicherung.
Sinnvoll ist es auch die Daten des Vermittlers zu haben.
Grüße
manfred
Hallo. Wie sieht es mit der Übernahme der Unterhaltungskosten eines Hilfsmittels durch die PKV aus? Speziell: Stromkosten für einen Sauerstoffkonzentrator. GKV muss das lt. Urteil Bundessozialgericht übernehmen. PKV sagt, dies Urteil betrifft nur die GKV. Ist das richtig? Danke!
Hallo Lemmi,
die Unterhaltskosten für ein Hilfsmittel werden in der PKV i.d.R. nicht übernommen. Auch hier kann man sehen, dass die PKV nichts mit dem System der GKV zu tun hat. Auf der anderen Seite finde ich ein solches Urteil schon merkwürdig. Da werden Gerichte angerufen ein unmengen Geld für Gerichte und Verwaltung ausgegeben da muss man sich doch mal fragen, um welchen Betrag geht es denn. Wenn ein solches Gerät sagen wir 4 Std. täglich in Betrieb ist, sind das etwa 10 € Stromkosten im Monat, da braucht der Fernseher mehr Strom. Ich denke da sind die Verwaltungskosten bis das Geld bei den Betroffenen landet höher als die Erstattung selbst. Sollte das wirklich Sinn einer Krankenversicherung sein, ich meine nicht. Wenn es wirklich Betroffen gibt welche sich die 10 € nicht leisten können, was ich gar nicht bestreiten will, dann sollte das meiner Ansicht nach im Rahmen der Sozialhilfe ausgeglichen werden
Vg
Manfred
Hallo Manfred
danke. Aber so ein gerät läuft 24 Stunden täglich. Da kommen im Monat gute 50 Euro zusammen. Sind 600 Euro pro Jahr. Nur mal so zur Info.
Gruss
Lemmi
Hallo Lemmi,
ja, wenn ein solches Gerät so lange läuft, glaub ich das gerne.
Dennoch bin ich der Meinung, dass solche Kosten nichts in der Krankenversicherung (GKV / PKV) zu suchen haben. Das bedeutet nicht, dass ich gegen die Erstattung solcher Kosten bin, wenn der Betroffenen mit diesen Kosten überfordert ist. Das möchte ich nochmals ganz deutlich erwähnen. Mir geht es darum, wer der Kostenträger ist. Wenn man hier klare Regelungen einführen würde, dass diese Kosten z.B. über die Sozialhilfe erstattet werden, könnte man etliches an Gerichtskosten sparen.
VG
Manfred
Hallo Manfred, bin seit mehr als 20 Jahren Mitglied der LKH, habe den Service über Jahre geschätzt. Seit etwa 2 Jahren scheint die LKH eine andere Politik zu betreiben. Erst dauerte die Rückzahlung von Rechnungen, jetzt gilt die Praxis aus der Vergangenheit nicht mehr.
Etwa alle 4 Jahre lasse ich mir eine neue Brille verordnen. Aufgrund eines Augenleidens wurden stets gleichzeitig auch getönte Gläser mitverordnet und von der LKH erstattet. Jetzt erhalte ich ein Schreiben, dass nur eine Brille pro Jahr erstattungsfähig sei. Stellen die bisherigen Erstattungen ein Präjudiz dar?
Danke und Gruß
K.
Hallo Kieschi,
habe ich erste einmal googlen müssen, was denn Präjudiz bedeutet, hiermit oute ich mich als Nichtlateiner Obwohl mir einige Begriffe aus meiner Tätigkeit als Laborleiter eines med. Labor bekannt sind. Für die Leser: hier finden sie die Lösung: http://de.wikipedia.org/wiki/Pr%C3%A4judiz
Nun was soll ich sagen, ich predige Tag ein Tag aus, dass es auf die Leistungsaussagen im Tarifwerk des jeweilige Tarifen ankommt. Auf Kulanzleistungen kann man sich im Notfall eben nicht berufen. Ich gehe davon aus, dass die Leistungen, die sie vorher erhalten habe, als Kulanzleistungen gewährt wurden. Auf eine frühere Kulanzleistung können sie sich aber nicht berufen. Wenn die LKH nun die Erstattungspraxis den Leistungsaussagen anpasst, können sie nichts dagegen tun.
Einzig die Überprüfung der Leistungsaussagen im Tarif und der Abgleich mit den Erstattungen macht Sinn.
VG
Manfred
Vielen Dank Manfred. Werde mich bessern
Hallo Kieschi,
kein Thema ich habes ja rausgekriegt
VG
Manfred
Hallo Manfred,
vielen dank für diesen Blog. Die LKH hat doch Außendienstmitarbeiter (evtl. auch freiberuflich). Bin jedoch eigentlich sehr zufrieden mit der Mitarbeiterin. Probleme bereitet mir eher die Gesellschaft. So könnte es sein, daß mir die LKH ein CPAP-Gerät als Hilfsmittel gegen meine Schlafapnoe verweigern will. Diese Gerät wird im Schlaflabor eines Krankenhauses angepaßt und auch verschrieben. Im aktuellen Vertragswerk der LKH wird eine Hilfsmittelliste beschrieben in der solch ein Hilfsmittel nicht enthalten ist. Dabei habe ich jedoch einen Unterschied zu den Vertragsbedingungen bei Vertragsabschluß gefunden. Im Jahr 1999 stand dort: … als solche gelten (Liste)
Jetzt steht dort: … als solche gelten AUSSCHLIEßLICH (Liste)
Nach etwas googeln habe ich auch gefunden, daß jemand vor Gericht gegen die LKH Erfolg hatte, da bei seinem Vertragsabschluß ebenfalls die Hilfsmittelliste nicht abgeschlossen war. So dürfte ich doch ebenfalls gute Aussichten auf Erfolg haben !?
Hallo Jerry,
immer gerne , wenn ich weiterhelfen kann, dann mit aller kraft.
Nun man muss unterschreibenden zwischen Ausschließlichkeitsvertreter und Mehrfachagenten und Makler. Soweit ich informiert bin arbeitet die LKH nicht mit einem eigenen Außendienst (Ausschließlichkeitsvertreter) sondern nur mit Mehrfachagenten und Maklern. Wobei ich mir nicht ganz sicher bin ob diese Vermittler wirklich wissen was Sie tun, aber das ist eine andere Geschichte. Der Versicherungsaußendienst wird i.d.R. als selbständige Tätigkeit ausgeübt. Wobei es Ausnahmen gibt, in diesem Falle bestätige Sie die Regel.
Ich gehe davon aus dass die LKH dieses Hilfsmittel zu Recht verweigert, weil das nicht im Hilfsmittelkatalog aufgeführt ist. Ich habe hier ein BGH Urteil zum gleichen Thema aus dem Jahre 2004. Der Kläger ist gegen die PKV abgeblitzt, drei Mal dürfen sie raten wer die PKV war…
Die Richter am BGH haben sich auch mit der 2001 eingefügten Wort „ausschließlich“ befasst, das Urteil geht auch darauf ein. Hat alles nix geholfen.
Das hier jemand Erfolg hatte möchte ich bezweifeln, im Netz gibt es viele Thesen die nicht stimmen. Möglicherweise werden in diesen Meldungen auf Entscheidungen der Vorinstanzen eingegangen sind. Das BGH hat mit dieses Spekulationen aufgeräumt und zwar klar und eindeutig. Als ich meine Laufbahn in der PKV begonnen hatte habe ich die LKH auf einige Male verkauft. Ich bin froh dass aus dieser Zeit keiner mehr dort versichert ist. Da ich die Beratungsdokumentation damals noch nicht so genau genommen habe.
Vg
manfred
Also ich habe nun tatsächlich einen ablehnenden Bescheid von der LKH erhalten. Ich habe jedoch sofort widersprochen, da bei Vertragsabschluß die LKH andere Vertragsbedingungen hatte und diese auch selbst mit ihrem beigefügten gelben Informationsblatt “Privatpatient – eine beruhigende Antwort” so interpretiert hat, daß die Hilfsmittelliste nur beispielhaft sei. Somit gilt diese Liste als nicht abgeschlossen. Ich bin mal gespannt auf die weiteren Reaktionen.
Hallo Jerry,
habe ihre Anfrage als Artikel beantwortet, dieser wird in Kürze veröffentlicht
Vg
Manfred
Hallo Jerry,
ich habe das gleiche Problem, wie Du. Auch bei mir hat die XXX die Kostenerstattung für das verschriebene CPAP-Gerät zu 100% abgelehnt, obwohl es insbesondere bei mir verhindern soll, dass Folgeerkrankungen auftreten. Wie ist es bei Dir ausgegangen?
Hallo Loddie,
da ist bei der Beratung zur PKV wohl etwas danebengegangen, diese Fragen gehören unabdingbar zur Beratung zu PKV.
VG.
Manfred
Hallo Manfred,
auch vielen Dank für deinen blog. Bezüglich der LKH sollte auch erwähnt werden, dass sie vor allem an jungen Versicherungsnehmern interessiert ist, also Beamtenanwärtern. Nur diese können noch gar nicht wissen, was sie in Ihrem Leben einmal für Krankheiten erleben und was man dann alles an Hilfsmittel und Verordnungen braucht. Und besondere Vorsicht!!, einmal LKH, immer LKH – eben eine PKV fürs ganze Leben.
Ich habe mir das Recht wieder auszusteigen genommen, habe die Kündigung sogar durch einen Anwalt erledigen lassen, trotzdem wird immernoch behauptet, ich sei teilversichert und ich werde regelmäßig bei der Behörde angezeigt, weil ich angeblich meine Pflegepflichtversicherungsbeiträge nicht zahle. Diese werden aber nachgewiesen sogar vor Amts- und Landgericht mit der gesetzlichen KK entrichtet. Sie wissen das, ebenso wie die Bußgeldbehörde genau und belästigen mich immerwieder, ähnlich wie man es von Scientology beschreibt. Eigentlich ist das eine Tat nach StGB ?!?
LG Carol
Hallo Carol,
was soll ich dazu sagen, ich habe schon viel von dieser privaten Krankenversicherung gehört, aber das ist schon heftig. Ob das ein Straftatbestand ist kann ich nicht sagen. Allerdings bestätigt ihr Artikel meine Meinung zu diesem Thema.
Möglicherweise macht es Sinn mal einen Anwalt mit dem Thema zu beauftragen
Viele Grüße
Manfred