Subscribe Feed (RSS)Das ist auch mal wieder eine sehr interessante Fragestellung. Wie meine werten Leser inzwischen wissen geht es in der privaten Krankenversicherung im wesentlichen um die “eingekauften“ Leistungen: Was sagen nun die Musterbedingungen (MB/KK) in der PKV zum Thema Kur. Das ist ganz einfach, Kurleistungen, insbesondere Rehabilitationen werden in Kur- und Sanatorien durchgeführt.
In der PKV kein Problem denkt man, nur das ist mitnichten so. In den MB/KK sind die allgemeingültigen Leistungen der PKV aufgeführt (das es unter den PKV Unternehmen auch Abweichler gibt, welche die MB / KK nicht zugrunde legen brauche ich wohl nicht zu erwähnen). Was findet man nun zum Thema Kur- und Sanatoriumsbehandlungen:
§ 5 Einschränkung der Leistungspflicht (das klingt schon mal verdächtig)
Keine Leistungspflicht besteht
d) für Kur- und Sanatoriumsbehandlung sowie für Rehabilitationsmaßnahmen der gesetzlichen Rehabilitationsträger, wenn der Tarif nichts anderes vorsieht;
e) für ambulante Heilbehandlung in einem Heilbad oder Kurort. Die Einschränkung entfällt, wenn die versicherte Person dort
ihren ständigen Wohnsitz hat oder während eines vorübergehenden Aufenthaltes durch eine vom Aufenthaltszweck unabhängige Erkrankung oder einen dort eingetretenen Unfall Heilbehandlung notwendig wird
Das bedeutet schlicht, dass nach den Musterbedingungen Kuren oder Reha nicht erstattet werden. Deshalb ist es notwendig exakt in den Tarifbedingungen des gewünschten Tarifes nachzusehen welche Leistungsaussage denn zu diesem Thema beschrieben ist. Hier gibt es die unterschiedlichsten Angebote. Deshalb ist es wichtig sich vor dem Wechsel in die PKV eingehend mit den Leistungsaussagen des in Frage kommenden Tarifes auseinander zu setzten.
Auch in der gesetzlichen Krankenkasse (GKV) gibt es so mache Probleme mit dem Thema Kur, wie folgender Fall belegt.
Nach einem Urteil des Hessische Landessozialgericht vom 28. August 2008 (Az.: L 1 KR 2/05) ist die eine GKV verpflichtet, die Wünsche eines Versicherten auch in Bezug auf die Einrichtung zu berücksichtigen, wenn dem Versicherten der Aufenthalt in einer Reha-Klinik gewährt wurde.
Der an einem komplexen chronischen Krankheitsbild leidende Kläger war wegen eines Behinderungsgrades von 80 Prozent seit 1985 in der Erwerbsunfähigkeits-Rente. Ein in 1997 von der GKV genehmigter Kur-Aufenthalt wurde in einer auf naturheilkundliche Verfahren und ganzheitliche Medizin spezialisierten Reha-Klinik durchgeführt. Insgesamt sechs Jahre später wurde dem Versicherten erneut ein stationärer Kur-Aufenthalt bewilligt. Diesmal erteilte der medizinische Dienst seiner Krankenkasse (MDK) einer anderen Kureinrichtung den Vortritt. Diese Kureinrichtung war nicht mehr auf naturheilkundliche Verfahren und ganzheitliche Medizin spezialisiert.
Weil der Kläger mit der ersten Kureinrichtung sehr gute Erfahrungen gemacht hatte (es ging Ihm nach dem Kuraufenthalt deutlich besser) wollte dieser erneut in die ihm schon bekannte Kur-Klinik gehen. Auf Grund der Entscheidung des MDK war die betroffene GKV nicht bereit die erste Kurklinik zu bewilligen. Deshalb landete die Angelegenheit vor Gericht, wo der Kläger einen vollen Sieg errang.
Nach Ansicht des Gerichtes darf die GKV gemäß § 40 SGB V über Art, Dauer und Umfang einer bewilligten Leistung bestimmen. Bei der Auswahl einer zugelassenen Reha-Einrichtung ist jedoch den Wünschen der Versicherten Rechnung zu tragen. Auch seien das Alter und sonstige Bedürfnisse des Leistungsberechtigten zu berücksichtigen. Entscheidend für das Gericht war, dass sich der Gesundheitszustand des chronisch kranken Klägers nach dem ersten Kur-Aufenthalt in der naturheilkundlich ausgerichteten Reha-Klinik deutlich gebessert hatte. Das Gericht sah keinen ausreichenden Grund dafür, dass die GKV dem Kläger einen Aufenthalt in der gleichen Klinik verweigern sollte.
Da der Kläger schon während des noch laufenden Prozesses die Kur in der von ihm bevorzugten Einrichtung, auf eigene Kosten, angetreten hatte, wurde die GKV dazu verurteilt, ihm die Kosten für die Kur zu erstatten. Eine Revision gegen die Entscheidung ließ das Gericht nicht zu.
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