Hallo, was hat die die private Krankenversicherung mit der Berufsgenossenschaft zu tun, höre ich schon meine interessierten Leser sagen. Nun, das ist ein sehr interessanter Aspekt und auch ganz einfach zu erklären, wenn ein PKV-versicherter Arbeitnehmer einen Arbeitsunfall erleidet und deshalb ärztlich behandelt werden muss, wie rechnet der Arzt dann ab? Normalerweise wie immer, natürlich privat. Was passiert nun, wenn die leistungspflichtige BG, die wegen der privatärztlichen Abrechnung höheren Honorare nicht erstattet, oder wegen der Privatrechnung gänzlich die Erstattung verweigert, wer zahlt dann die Krankheitskosten?
Mit dieser Frage hatte sich das Landgericht Köln zu befassen und sprach am 9. Juli 2008 das Urteil mit Aktenzeichen (23 O 137/07). Die Ursache für diesen Streit war, dass ein PKV-versicherter Arbeitnehmer auf dem Nachhauseweg sich unverschuldet bei einem Verkehrsunfall verletzte. Nun kam es zu nicht unkomplizierten Schwarzepeter-Spiel. Für die Behandlungskosten welche nicht von der BG erstattet wurden, leistete zunächst die PKV, diese wiederum wollte sich an dem KFZ-Haftpflichtversicherer des Unfallverursachers schadlos halten. Der KFZ Haftpflichtversicherer hingegen war wiederum der Meinung, dass für die entstandenen Krankheitskosten die BG zuständig sei und verweigerte deshalb die Leistung. Zur gleichen Zeit kam es für die PKV noch „dicker“, die BG teilte der PKV kurzentschlossen mit, dass einige der schon eingereichten Rechnungen nicht den formellen Anforderungen genügten und diese Rechnungen deshalb auch nicht erstattungsfähig wären. Außerdem würde die BG für die Zukunft keine weiteren privat abgerechneten Behandlungskosten mehr erstatten.
Nun wollte die PKV die Kosten nur noch kulanter Weise erstatten, dies wollte nun der PKV Kunde nicht auf sich sitzen lassen und zog vor Gericht, zumal dieser schon für weitere notwendige Behandlungen unterschrieben hatte und noch eine Operation anstand. Der PKV Kunde wollte mit der Klage klären lassen dass die Vertragsklausel unwirksam sein sollte, wonach die PKV nur für die Kosten aufkommen müsse welche die BG von vornherein nicht übernehmen würde, da die BG sich inzwischen grundsätzlich weigerte an den privaten Rechnungen zu beteiligen. Unter Vertrauensgesichtspunkten müsse die PKV leisten, weil dies sonst eine unangemessene Benachteiligung darstelle.
Diesem Argument folgte auch das Gericht, es müsse im Interesse des Klägers grundsätzlich geklärt werden, wer für die noch entstehenden Kosten aufzukommen habe, auch wenn kein konkreter Heil- und Kostenplan vorliege. Grundsätzlich stellte das Gericht zunächst fest, dass Privatversicherte einen Anspruch haben, als Privatpatient behandelt zu werden, auch wenn die Ursache der notwendigen Behandlung ein Arbeitsunfall war.
Das Gericht stellte weiterhin fest, dass die beanstandende Klausel nicht unwirksam war, da weder eine Änderung der Geschäftsgrundlange noch ein Rechtsmissbrauch vorlag. Allerdings sah das Gericht den Sinn dieser Klausel darin Doppelleistungen zu vermeiden. Eine unangemessene Bereicherung sei in diesem Falle aber nicht zu befürchten, da der Kläger keine Leistungen von der BG erhalten würde. Auch eine möglicherweise zu Unrecht verweigerte Leistung der BG könne nicht zu Lasten des PKV-versicherten Klägers gehen. Auch seien die Ansprüche welche der PKV Versicherte grundsätzlich an die BG für alle Behandlungen welche bisher erfolgte und noch erfolgen müssten schriftlich an die PKV abgetreten, deshalb sei die PKV auch für die Zukunft in der Leistungspflicht. Nun und was ist die Moral von der Geschichte?
Meiner Ansicht nach zuerst die Leistungen der PKV nachzulesen und wenn es dennoch Probleme gibt nicht gleich klein bei zu geben. In solchen Fällen kann es natürlich hilfreich sein, wenn man einen kompetenten Versicherungsmakler kennt, der hilfreich zu Seite steht und wenn nötig auch einen fachkundigen Anwalt empfehlen kann. Das Wichtigste in diesem Zusammenhang ist, dass der Versicherungsmakler auch seine Grenzen kennt. Gut, dass ich da rein zufällig einen kenne …..
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