Leistungen in der privaten Krankenversicherung (PKV)

11. Februar 2009 By Leave a Comment

Habe schon des Öfteren darüber geschrieben, dass die Leistungen in der privaten Krankenversicherung (PKV) auch in den Vertragsbedingungen stehen müssen, damit ein grundsätzlicher Anspruch auf diese Leistungen auch besteht. Heute möchte ich auf eine weitere Voraussetzung eingehen welche notwendig ist, damit der Krankenversicherer eine Leistung erstattet. Die Frage der medizinischen Notwendigkeit ist in den Musterbedingungen (MB /KK) 2009 § 1 (2) wie folgt geregelt:

2) Versicherungsfall ist die medizinisch notwendige Heilbehandlung einer versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfolgen. Der Versicherungsfall beginnt mit der Heilbehandlung; er endet, wenn nach medizinischem Befund Behandlungsbedürftigkeit nicht mehr besteht. Muss die Heilbehandlung auf eine Krankheit oder Unfallfolge ausgedehnt werden, die mit der bisher behandelten nicht ursächlich zusammenhängt, so entsteht insoweit ein neuer Versicherungsfall.

Deshalb muss ein privater Krankenversicherer eine medizinische Leistung nur dann erstatten, wenn diese auch medizinisch notwendig war. Dies ist auch einer der Gründe weshalb ich meinen Mandanten empfehle vor einer besonderen und planbaren med. Behandlung zuerst bei der PKV einen Kostenvoranschlag einzureichen. Dann kann vor einer med. Behandlung geklärt werden ob diese auch erstattungsfähig ist. Im Zweifel muss der Privatpatient als Selbstzahler auch selbst für die Kosten aufkommen. Problematisch ist es dann, wenn die Behandlung schon begonnen bzw. abgeschlossen ist und der Patient sich mit der PKV streiten muss, ob die entstandenen Kosten bzw in welcher Höhe diese Kosten erstattet werden. Mit einem Kostenvoranschlag kann man völlig stressfrei die Kostenübernahme der PKV einholen, im Zweifel weiß man welche Kosten selbst zu tragen sind.

Wie immer gibt es auch dazu ein aktuelles Gerichtsurteil, in dem vom Landgericht Köln mit Urteil vom 10. Dezember 2008 (Az.: 23 S 6/08) festgestellt wurde, dass die Kosten einer Lasik-Operation nur dann erstattungsfähig ist, wenn der privat Versicherte die medizinische Notwendigkeit der Behandlung nachweisen kann.

Nun da ich mit mehr als 5 Dioptrien auch zu den potentiellen Lasik Patienten gehöre, habe ich mich auch sehr intensiv mit dem Thema auseinander gesetzt. Mir waren aber die möglichen Risiken einer solchen Behandlung zu groß. Ich bin nun kein Augenarzt und möchte mir nicht anmaßen diese Behandlungsmethode zu diskreditieren.

Nun wieder zu dem Fall, es ging um die Klage einer privat zusatzversicherten Patientin. Die Leistungsaussagen der Zusatzversicherung sahen vor, dass die Kosten zu 50% erstattet würden, wenn die gesetzliche Krankenkasse für ambulante Operationen keine Vorleistungen erbringt. Nun passierte was passieren musste, die weitsichtige Klägerin unterzog sich 2005 einer ca. 5.300 Euro teuren ambulanten Lasik-Operation. Danach wollte die Klägerin die PKV mit der Hälfte der entstandenen Kosten zur Kasse bitten.

Die PKV zeigte der Kundin allerdings die kalte Schulter und lehnte unter Hinweis auf die nicht vorhandene med. Notwendigkeit der Behandlung die Erstattung der entstandenen Kosten ab. Die bestehende Fehlsichtigkeit könne wie bisher durch eine Brille oder Kontaktlinsen ausgleichen werden.
Vor Gericht brachte die Klägerin vor, dass der Verweis auf ein Hilfsmittel z. B. die bisher getragene Brille seitens des Versicherers nicht zulässig sei, da die Benutzung eines solchen Hilfsmittels keine echte Heilbehandlung darstelle. Dem gegenüber handle es sich bei einer Lasik-Operation um eine „echte“ Heilbehandlung, außerdem könne die bestehende Fehlsichtigkeit nur in unzureichender Weise durch eine Brille korrigiert werden. Des weiteren würde sie Kontaktlinsen nicht vertragen, deshalb scheide diese Art der Korrektur der Fehlsichtigkeit ebenfalls aus.

Diese Argumente konnten die Richter am Landgericht Köln nicht überzeugen, deshalb wurde die Klage als unbegründet zurückgewiesen. Das Gericht sah keine medizinische Notwendigkeit für die Lasik-Operation. Da aber gerade die med. Notwendigkeit die Voraussetzung für die Leistungspflicht des Versicherers gewesen wäre, ist der Versicherer der Forderung der Versicherten zu Recht nicht nachgekommen.

Das es sich bei der Lasik-Operation um eine anerkannte Methode zur Verbesserung der Sehfähigkeit handelt sei unbestritten. Die Tatsache, dass mit dieser Behandlungsmethode Augenerkrankungen gelindert werden können, sei nicht gleichbedeutend mit einer medizinischen Notwendigkeit. Von einer medizinischen Notwenigkeit könne man ausgehen, wenn durch das Tragen einer Brille oder Kontaktlinse die Sehfähigkeit im gesamten Lebensbereich nicht mehr in ausreichendem Maße gewährleistet wäre. Auch der vom Gericht berufene Sachverständige konnte bei der Klägerin beim Einsatz solcher Hilfsmittel keine massive Sehverschlechterung feststellen. Auch sei eine Tragedauer von fünf bis sechs Stunden von Kontaktlinsen möglich. Deshalb konnte der Sachverständige auch die behauptete Kontaktlinsen-Unverträglichkeit nicht attestieren. Schon aus diesem Gründen sei die Klage unbegründet, so das Gericht.

Ein weiteres gewichtiges Argument welches zur Abweisung der Klage geführt habe, waren die bestehenden Risiken welche von der Verschlechterung bis zu einem vollständigen Verlust der Sehkraft reichen können. Dies waren auch bei mir die Gründe weshalb ich mich gegen eine solche Behandlung entscheiden habe. Selbst bei einem erfolgreichem Verlauf der Behandlung sei nicht sicher ob ein dauerhafter Ausgleich der Fehlsichtigkeit erwartet werden kann. Oft würde sich nur eine Verbesserung der Sehfähigkeit ergeben, was wiederum das Tragen einer Brille notwendig macht.

Folgendes ist in der Entscheidung des LG Köln wörtlich zu lesen: „In Anbetracht der relativ hohen, mit der Lasik-Behandlung einhergehenden Risiken und der Unsicherheit in Bezug auf den Behandlungserfolg muss auch die aufgrund der Fehlsichtigkeit vorliegende Belastung des Versicherungsnehmers hoch sein.
Dies ist dann der Fall, wenn die Fehlsichtigkeit nicht durch die Versorgung mit einer Brille oder Kontaktlinsen ausgeglichen werden kann oder eine solche Versorgung nicht zumutbar ist. Erst dann ist eine Lasik-Behandlung medizinisch notwendig.“

Ich denke dass es wichtig ist, dass PKV Kunden (gleich ob Zusatz oder voll PKV Versicherte) mehr mit dem Versicherer kommunizieren. Wenn dies dem einem oder anderen schwerfällt, kann gerne ein Versicherungsmakler mit der Betreuung der PKV beauftragt werden. Dieser kann dann im Auftrag des Mandanten die Kommunikation mit dem Versicherer führen. Zumindest stehe ich meinen Mandanten mit Rat und Tat auch in solchen Fällen zur Seite.

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