Wie ich schon berichtet habe wurde mir ja vereinzelt vorgeworfen, dass ich über die private Krankenversicherung immer nur Hui und die gesetzliche Krankenversicherung immer nur pfui schrieb. Diesem Vorwurf bin ich ja schon mit dem einen oder anderen Artikel entgegen getreten, hier ein weites Beispiel.
Die Regelungen zur Kindernachversicherung finden wir im Versicherungsvertragsgesetz (VVG) § 198 Kindernachversicherung, folgende Voraussetzungen müssen erfüllt sein, dass ein neugeborenes Kind im Rahmen der Kindernachversicherung versichert wird:
- Erst ab Vollendung der Geburt gilt die Kindernachversicherung
- Der PKV Vertrag bei der aufnehmenden Krankenversicherung muss mindestens 3 Monate bestanden haben
- Innerhalb einer Frist von 2 Monate ab der vollendeten Geburt muss die Kindernachversicherung bei der Krankenversicherung beantragt werden
- Der Umfang der Versicherungsleistungen darf nicht höher sein als beim Elternteil welche privat versichert ist.
Damit ist doch alles paletti, spricht der Halbweise, oder? Leider ist mitnichten alles paletti, das VVG verpflichtet den Versicherer die Kindernachversicherung ab der Geburt zu übernehmen. Die Geburt ist aber erst vollendet wenn die Nabelschnur durchtrennt ist. Nur, meine werten Leser was ist mit Erkrankungen welche vor der Geburt bestehen? Ich erspare mir an dieser Stelle was so alles passieren kann. Wenn sie Ihren PKV Vermittler oder Ihre private Krankenversicherung fragen, werden sie genau dieselben Antworten erhalten welche ich von PKV Versicherern erhalten habe. Diese Antwortet lautet, dass dies kein Problem darstelle, weil die Nachversicherung „immer“ greife. Hier werden genauso wie in allen anderen Leistungsfragen Luftschlösser gebaut die im Ernstfall keine rechten Halt geben. Deshalb sollten alle Menschen (das gilt genauso für die Herren der Schöpfung) welche noch im gebärfähigen Alter sind, mit diesem Thema auseinander setzen.
Erfreulicherweise hat diese Problematik auch der eine oder andere Versicherer erkannt. Der Vorreiter in diesem Bereich war meines Wissens, wie so oft der Deutsche Ring, dieser hat schon zum 01.01.2008 die Vertragsbedingungen dahingehend ergänzt, dass angeborene Anomalien mitversichert sind. Zum 01.01.2009 hat die Hallesche Krankenversicherung nachgezogen und ebenfalls den Versicherungsschutz für angeborene Anomalien erweitert. Das bringt mich nun zu der Frage, wenn das Thema angeborene Anomalien wie so viele private Krankenversicherungen sagen, ohne Bedeutung ist, weshalb nehmen dann diese Gesellschaften das extra in ihre Bedingungen auf? Ich denke die Antwort darauf kann ich mir sparen.
In der gesetzlichen Krankenkasse (GKV) gibt es diese Problematik ja überhaupt nicht, weil wir in der GKV keine Gesundheitsprüfung kennen, das Neugeborenen wird einfach in der Familienversicherung angemeldet. Jetzt soll nochmal jemand behaupten ich würde immer nur hui über die PKV und immer nur pfui über die GKV schrieben, dann bin ich echt beleidigt 
Ich MUSS mein Kind privat versichern, aber Krankheiten und Behinderungen, die vor der Geburt bestanden, könnten zu Problemen führen? Hat sich schon mal ein Gericht um so einen Fall gekümmert?
Hallo AL,
es gab vor ca. 7 Jahren einen Fall wo eine PKV ein Kind wegen diesem Thema abgelehnt hatte. Der Vater war in der PKV und die Mutter in der GKV versichert. Weil die Eltern sich auf die Kindernachversicherung in der PKV verlassen hatten, wurde die Frist in der GKV für die freiwillige Versicherung versäumt. Die PKV lehnet wegen Vorerkrankungen die Kindernachversicherung ab.
Nachdem dieser Fall in Stern TV von Günther Jauch thematisiert wurde, hatte sich soweit ich mich noch erinnere, die GKV (das war damals die Techniker Krankenkasse) entschieden das Kind in die freiwilligen GKV Versicherung, entgegen den rechtlichen Vorgaben, aufzunehmen. Deshalb wurde der Fall soweit ich weiß vor Gericht nicht verhandelt. Ich gehe davon aus, dass diese Familie und auch Stern TV im Rahmen der Recherche zu dieser Sendung, die rechtliche Situation eingehend haben prüfen lassen, bevor die Sendung ausgestrahlt wurde. Ich denke dass auch ein Prozess nichts an der Rechtslage geändert hätte.
Das andere Thema ist viel entscheidender, selbst wenn alle PKV Unternehmen per Kulanz ein solches Kind aufnehmen würden. Wollen sie sich lieber auf Kulanz oder die juristisch durchsetzbaren Vertragsinhalte berufen können. Selbst wenn nur von 100 000 betroffenen Kindern ein Kind ein solches Problem hätte, möchte ich auf keinen Fall, dass einer meiner Mandanten davon betroffen wäre.
Diese Problematik habe ich sehr oft, wenn ich behaupte, dass eine bestimmte Leistung von einer bestimmten PKV nicht übernommen wird und mir der Gesprächspartner welcher bei dieser PKV versichert ist sagt, dass genau diese Leistung erstattet wurde. War dann meine Aussage falsch? Nein, wenn eine PKV aus Kulanz oder aus Wirtschaftlichkeitsgründen eine Leistung erbringt, die nicht versichert ist, muss das als Einzelfall Entscheidung gesehen werden. Wenn diese PKV die gleiche Leistung beim nächsten Mal ablehnt, kann der Versicherte dagegen nichts machen. Besitzstandsrechte oder sowas gibt es hier nicht.
Deshalb gehe ich grundsätzlich davon aus, dass nur die versicherten Leistungen gewährt werden, diese können notfalls auch eingeklagt werden.
Viele Grüße
manfred
Hi Manfred,
ich erfülle die Voraussetzungen, damit meine Kinder (eines ist gerade dazu gekommen…) in der PKV versichert werden können bzw. müssen. Soweit ich weiß, besteht für die Kinder ein Kontrahierungszwang, muss ich dann trotzdem Gesundheitsfragen für ein Kind beantworten?
Bei beiden ist zwar alles in Ordnung, aber was ist, wenn das Kind bei der PKV angemeldet ist und sich die Vorerkrankung erst später bemerkbar macht? Die U1 und U2-Untersuchungen dürften nicht alles finden.
Das ist in der Tat eine Lücke im System, die mir vorher nicht bekannt war!
Hallo AL,
die Kindernachversicherung hätte ich auch gerne für sie erledigt, dann hätte ich auch noch ein bisschen was an Einkommen erwirtschaftete. Nicht für ungut, nur Leben muss ich auch durch das Einkommen welches im mit dem Verkauf von Versicherungen erwirtschafte. Ja der annahmezwang besteht wenn die Voraussetzungen erfüllt sind. Gesundheitsfragen müssen nicht beantwortet werden. Nun ich denke wenn ein Kind mit erheblichen Problemen zu Welt kommt, wird der Versicherer das recht schnell auf Grund der eingereichten Rechnungen mitbekommen. Dann stellt sich die Frage, wie der Versicherer mit einem solchen Problem umgeht. Ich persönlich denke, dass hier seitens des Versicherers auch eine Abwägung zukünftige Kosten vs. mögliche negative Publicity stattfindet. Je nach dem wie diese Bewertung ausgeht wird die Entscheidung aussehen.
Ich muss Ihnen aber widersprechen wenn sie von einem Fehler im System sprechen, das ist schlicht nicht richtig. In der PKV gibt es keine Fehler oder schlechte Tarife usw. Es gibt nur passende oder eben unpassende Tarife. Das ist eben die Arbeit eines Versicherungsmaklers (der sich mit dem Thema auskennt) die Fallstricke der einzelnen Versicherungen mit dem Kunden zu besprechen und dann einen „passenden“ Vorschlag zu unterbreiten.
Solche Fallstricke gibt es in der PKV genügend, um nur ein weiteres Thema anzusprechen möchte ich die Frage aufwerfen ob sie wirklich 100% sicher sind, dass Sie einen med. notwendigen Krankenhausaufenthalt immer auch erstattet bekommen, ich vermute die Antwort können sie sich denken, nur wurde sie auf diese Problematik informiert. Dieses Risiko ist noch viel prissanter als das Thema Kindernachversicherung. Übrigens gab es, soweit ich mich erinnere, wegen dieses Themas in 2008 ca. 6000 Beschwerden beim Ombudsmann mit steigender Tendenz.
Grüße
manfred
Ich sehe da kein Problem. § 198 VVG verpflichtet den Versicherer, das Kind ab Vollendung der Geburt zu versichern. Es wird damit auf den Versicherungsbeginn abgestellt, also auf den Zeitpunkt, ab dem der Versicherer die vertragsgemäßen Leistungen erbringen muss und nicht auf den Zeitpunkt des Gesundheitsschadens. Damit sind auch Schäden, die vor der Geburt entstanden sind versichert, wenn die Behandlung nach der Geburt erfolgt. Vor der Geburt kann ohnehin keine Leistung erfolgen.
Behandlungen in der Schwangerschaft werden über den Vertrag den Mutter abgerechnet. Am deutlichsten kann man dies z.B. am drastischen Beispiel eines medizinisch notwendigen Schwangerschaftsabuch erkennen.
Würde die PKV diese “Vorschäden” ausschließen, wäre der Versicherungsschutz entwertet und diese Klausel in den Vertragsbedingungen wohl nach § 307 BGB unwirksam.
§ 307 BGB
(1) Bestimmungen in Allgemeinen Geschäftsbedingungen sind unwirksam, wenn sie den Vertragspartner des Verwenders entgegen den Geboten von Treu und Glauben unangemessen benachteiligen.
(2) Eine unangemessene Benachteiligung ist im Zweifel anzunehmen, wenn eine Bestimmung
1. mit wesentlichen Grundgedanken der gesetzlichen Regelung, von der abgewichen wird, nicht zu vereinbaren ist oder
2. wesentliche Rechte oder Pflichten, die sich aus der Natur des Vertrags ergeben, so einschränkt, dass die Erreichung des Vertragszwecks gefährdet ist.
Hallo Sandy,
nun, die Kindernachversicherung ist einer meiner Hobbys. Genau das was sie schrieben höre ich immer von den Maklerbetreuern der PKV Unternehmen die diese Klausel nicht in den Bedingungen haben. Auf meine Frage weshalb dann einige PKV Unternehmen es für nötig erachten, diese Thematik explizit in den Bedingungen zu regeln habe ich bisher noch keine vernünftige Antwort bekommen. Fakt ist, dass z.B. die Hallesche bis Ende letzten Jahres auch so argumentiert hatte und zum 01.01.2009 die angeborenen Anomalien explizit mit aufgenommen wurde.
Fakt ist, dass aber MB KK §2 Nr.1 „Für Versicherungsfälle, die vor Beginn des Versicherungsschutzes
eingetreten sind, wird nicht geleistet..“
MB KK §2 Nr.2 Mit Vollendung der Geburt beginnt der Versicherungsschutz. im Rahmen der Kindernachversicherung. Die Geburt ist aber erst vollendet, wenn die Nabelschnur durchtrennt ist. Das bedeutet, dass für alle angeborenen Anomalien nach MB KK §2 Nr.1 schlicht nicht geleistet wird.
Da die Kindernachversicherung ab Vollendung der Geburt angeboten wird ist § 198 VVG erfüllt, weil in dieser Vorschrift explizit auf die vollendete Geburt abgestellt wird. Auch § 307 BGB greift nicht, dass kommt in fast jedem BGH Urteil heraus, dass die Richter davon ausgehen, dass der PKV versichert sich freiwillig den Tarif herausgesucht hat und deshalb mit den Konsequenzen leben muss. So in etwa war z.B. ein Urteil des BGH. Der Kläger ein an Multiple Sklerose erkrankter Rechtsanwalt wollte die Kosten von mehr als 20.000 € für eine Elektrorollstuhl erstattet haben. Der Tarif sah aber nur, bin mir nicht mehr ganz sicher, ich glaube 700 € vor. Der Kläger ist mit der o.a. Begründung abgeblitzt, so nah dem Motto sie hätte ja in der GKV bleiben können. In sofern ist das auch keine Hilfe.
Ich bin nun kein Jurist, ich sehe es aber schon als bemerkenswert, wenn es PKV Unternehmen gibt welche diesen Passus neu in die Bedingungen schrieben. Aus Jux und Tollerei wird das nicht geschehen. Außerdem kann ich mich auch dunkel an eine Fernsehsendung Stern TV erinnern dort wurde mal vor Jahren ein solches Problem besprochen. In dem damaligen Fall hatte sich die GKV erbarmt und das Kind aufgenommen. Kann mich aber an Einzelheiten nicht mehr genau erinnern.
Grüße
manfred
“Fakt ist, dass aber MB KK §2 Nr.1 „Für Versicherungsfälle, die vor Beginn des Versicherungsschutzes
eingetreten sind, wird nicht geleistet..“
MB KK §2 Nr.2 Mit Vollendung der Geburt beginnt der Versicherungsschutz. im Rahmen der Kindernachversicherung. Die Geburt ist aber erst vollendet, wenn die Nabelschnur durchtrennt ist. Das bedeutet, dass für alle angeborenen Anomalien nach MB KK §2 Nr.1 schlicht nicht geleistet wird.”
Es ist nicht möglich, vom § 198 VVG durch die MB/KK zum Nachteil des VN / der VP abzuweichen, weil die Vorschrift halbzwingenden Charakter hat (vgl. § 208 VVG). Da kann die PKV machen, was sie will. Des wegen ist eine solche Aussage in den AVB schlicht unwirksam.
“Auch § 307 BGB greift nicht, dass kommt in fast jedem BGH Urteil heraus, dass die Richter davon ausgehen, dass der PKV versichert sich freiwillig den Tarif herausgesucht hat und deshalb mit den Konsequenzen leben muss.”
Das ist mir zu sehr verallgemeinend. Die AVB sind ja nicht die 10 Gebote. Es ging bei diesem Urteil um den Hilfsmittelkatalog der LKH und um dessen Verständlichkeit. Er ist verständlich, aber dass hat mit unserer Diskussion nichts zu tun. Regelmäßig fallen Klausel der AVB der Inhaltskontrolle zum Opfer.
“ich bin nun kein Jurist, ich sehe es aber schon als bemerkenswert, wenn es PKV Unternehmen gibt welche diesen Passus neu in die Bedingungen schrieben. Aus Jux und Tollerei wird das nicht geschehen.”
Nicht aus Jux und Tollerei, aber vielleicht aus dem Versuch (die eigene) Klarheit zu schaffen.
“In dem damaligen Fall hatte sich die GKV erbarmt und das Kind aufgenommen. Kann mich aber an Einzelheiten nicht mehr genau erinnern.”
Ich auch nicht.
Manfred, letztlich vertrete ich hier meine persönliche Meinung und die mag falsch sein. Ich glaube es aber nicht.
Das Leitmotiv und die Grundlage des § 198 VVG ist die Mitversicherung der Kinder ohne Gesundheitsprüfung. Warum sollte der Gesetzgeber dann gerade die vorgeburtlichen Schäden ausgeklammern? Das würde doch den eigenen Schutzgedanken entwerten!
Nein, das geht nicht. Wie gesagt, ich bin sicher, dass eine solche Interpretation falsch ist.
Eine entsprechende Klausel in den AVB würde die Inhaltskontrolle nie überstehen. Aufgrund des Verstoßes gegen § 208 VVG ist das Thema aber sowieso erledigt.
Hallo Sandy,
in Bezug auf die Kindernachversicherung wird in einem entsprechenden Fall erst vor Gericht geklärt werden ob für angeborene Anomalien geleistet werden muss, auch denn dies nicht in den Bedingungen steht.
Dazu möchte folgendes anmerken:
1. Ist es ist unklar wie als letzte Instanz das BGH entscheiden wird, da ich mir sehr sicher bin, dass auch kurz oder lang diese Frage wegen eines entsprechenden Falles vom BGH geklärt wird.
2. Nach der nun erfolgten Entscheidung in Bezug auf den Basistarif könnte das BGH auch der Ansicht sein, dass ein Annahmezwang ja grundsätzlich im Basistarif besteht und deshalb die Annahmebedingungen auch so auszulegen sind wie diese vereinbart wurden. Wenn die Entscheidung so ausgehen würde, müsste das kranke Kind in den Basistarif. Da wäre m.E. die Haftungsfrage wegen Falschberatung vorprogrammiert. Meiner Ansicht sprich für dieses Szenario auch, dass noch andere Bedingungen an die Kindernachversicherung geknüpft sind, so z.B. dass ein Elternteil mindestens schon 3 Monate bei der Gesellschaft versichert sein muss. In diesem Zusammenhang kenne ich einen konkreten Fall wo die Kindernachversicherung abgelehnt wurde, weil der Vater wegen einer Frühgeburt noch keine 3 Monate bei dem Unternehmen versichert war. Es wurde Zwillinge geboren die langfristig krank waren. Die Eltern konnten die Kinder in der GKV versichern und die Haftpflichtversicherung des Vermittlers (mir ist das zum Glück nicht passiert) zahlt nun die Differenzkosten was der PKV Versicherungsschutz geleistet hätte. Jährliche Kosten belaufen sich auf ca. 50.000 € Ich frage mich wenn die Ablehnung der Kindernachversicherung aus diesem Grunde möglich ist, weshalb dann nicht auch wegen angeborenen Anomalien?
3. Selbst wenn das BGH in letzer Instanz den Versicherungsschutz auch für angeborene Anomalien bejahen würde, was wäre ihnen lieber eine eindeutige Aussage in den Vertragsbedinungen oder ein möglicherweise jahrelanger Rechtstreit mit ungewissem Ausgang.
Meine Mandanten sollen jedenfalls möglichst wenige Probleme in der private Krankenversicherung haben.
Grüße
Manfred
Manfred,
Sie werfen hier einiges durcheinander.
Natürlich darf die Versicherung keine Risikozuschläge, Ausschlüsse oder Ablehnung bei der Zwangskontrahierung (!) im Rahmen der Kindernachversicherung machen. Alles andere würde diese Zwangskontrahierung ad absurdum führen!
Sie haben recht: “Für Versicherungsfälle, die vor Beginn des Versicherungsschutzes eingetreten sind, wird nicht geleistet.” Eine angeborene Anomalie ist aber kein Versicherungsfall, sondern eine angeborene Anomalie. Zum Versicherungsfall wird sie erst dann, wenn sie behandelt wird. Wenn das vor der Geburt getan wird, dann läuft das über die Versicherung der Mutter. Und wenn das nach der Geburt getan wird, dann läuft das über die Versicherung des Kindes. Sie müssen also zwischen Vorerkrankung und Versicherungsfall ganz deutlich unterscheiden, das sind völlig verschiedene Dinge.
Vergleichen Sie es mit einer Anwartschaft. Wenn während der Anwartschaft eine Anomalie entsteht, darf die bei einem späteren Vertrag natürlich nicht ausgeschlossen werden. Tritt aber eine Behandlungsbedürftigkeit auf, also ein Versicherungsfall, so kann während der Anwartschaftszeit kein Anspruch gegenüber der Versicherung geltend gemacht werden. Tritt Behandlungsbedürftigkeit nach Inanspruchnahme der Anwartschaft auf, also ein Versicherungsfall, so muss (nach Ablauf etwaiger Wartezeiten) natürlich geleistet werden. Genauso ist es bei der Kindernachversicherung.
“… Versichert sind mit dieser Regelung – anders als in § 4 Abs. 9 GB/KK – auch Geburtsfehler, Anomalien und vererbte Krankheiten (Schulz ZfV 66, 520). Dies war der ausdrückliche Wille des Gesetzgebers bei Schaffung des § 178 d VVG (Bundedrucksache 12/6959, S. 105). Versicherungsschutz besteht auch nach einer Schädigung des Kindes während des Geburtsvorgangs. … Etwas anderes ergibt sich auch nicht aus den Formulierungen in § 2 Abs. 1 MB/KK und § 178 d VVG, wonach Versicherungsschutz erst unmittelbar nach der Geburt bzw. ab Vollendung der Geburt besteht. … Aus diesem Grund stehen Heilbehandlungen wegen Schädigungen, die vor oder während der Geburt eingetreten sind, stets unter Versicherungsschutz.” (MB/KK- und MB/KT Kommentar 3. Aufl. Bach/Moser S. 184 Rd.-Nr. 46 ff)
Die rationale Erklärung dafür, dass einige Versicherer das nochmal explizit in ihre Bedingungen aufnehmen ist ganz einfach und banal, dass es Leute gibt, die sich Sorgen machen, weil sie es in den Bedingungen nicht explizit finden, und dann nachfragen, und die Beantwortung solcher Fragen kostet den Versicherer mehr Zeit und Geld als eine solche explizite Aufnahme in die Bedingungen. Solche Bedingungen geben aber, wie gesagt, grundsätzlich nur das wieder, was gesetzlich sowieso Gültigkeit hat.
Hallo rtc,
ich glaube nicht, dass ich da was durcheinander werfe. Ihre Argumentation kenne ich so, oder so ähnlich, von fast allen Maklerbetreuer mit denen ich gesprochen habe (natürlich nur von den Gesellschaften welche das nicht geregelt haben).Zum anderen habe ich mich mit etlichen Fachleuten, auch Leiter von Leistungsabteilungen (diese sollten es doch eigentlich wissen) über dieses Thema unterhalten und die sind da ganz meiner Meinung.
Zu Ihrer Feststellung:“ Zum Versicherungsfall wird sie erst dann, wenn sie behandelt wird.“ Das stimmt so nicht
MB/KK § 1 ist der Versicherungsfall definiert:
§ 1 Gegenstand, Umfang und Geltungsbereich
des Versicherungsschutzes
(1) Der Versicherer bietet Versicherungsschutz für Krankheiten, Unfälle und andere im Vertrag genannte Ereignisse. Er erbringt, sofern vereinbart, damit unmittelbar zusammenhängende zusätzliche
Dienstleistungen. Im Versicherungsfall erbringt der Versicherer
a) in der Krankheitskostenversicherung Ersatz von Aufwendungen für Heilbehandlung und sonst vereinbarte Leistungen,…
Das bedeutet, der Versicherungsfall ist die Erkrankung und nicht die Behandlung, im Versicherungsfall wird dann Ersatz für die Kosten geleistet.
In der anderen Aussage:“ Wenn das vor der Geburt getan wird, dann läuft das über die Versicherung der Mutter. „ stimme ich Ihnen voll zu.Ich stimme Ihnen auch zu, dass sowohl der Gesetzgeber als auch der PKV Verband dies anders gewollt haben. Nur wurde das schlecht umgesetzt.
„Vergleichen Sie es mit einer Anwartschaft. Wenn während der Anwartschaft eine Anomalie entsteht, darf die bei einem späteren Vertrag natürlich nicht ausgeschlossen werden“ Dieser Aussage muss ich wiedersprechen. Die Kindernachversicherung ist mit der Anwartschaft nicht vergleichbar. Der Beginn einer Anwartschaft ist mit einem Vertragsabschluss mit Gesundheitsprüfung verbunden. An diesen muss der Versicherer sich halten. Bei der Kindernachversicherung ist an Bedingungen geknüpft, z.B. muss ein Elternteil mindestens 3 Monat bei dem Versicherer versichert sein. Sind die 3 Monate nicht erfüllt, kann der Versicherer die Kindernachversicherung komplett ablehnen. Hierzu kenne ich einen konkreten Fall. Das ist bei einer Anwartschaft auch nicht möglich. Die andere Bedingung ist, dass die Kindernachversicherung innerhalb von 2 Monate ab Geburt angemeldet werden muss. Geschieht dies nicht besteht ebenfalls kein Anspruch auf die Kindernachversicherung.
Ihrer letzten Aussage: „weil sie es in den Bedingungen nicht explizit finden, und dann nachfragen, und die Beantwortung solcher Fragen kostet“ kann ich auch nicht zustimmen. Nach meiner Erfahrung, kennt dieses Problem kein Endverbraucher, zumindest ist mir in den 8 Jahre wo ich mich mit dem Thema PKV beschäftige, noch keine Endverbraucher über den Weg gelaufen der sich mit dieser Problematik auseinander gesetzt hätte. Von daher glaube ich nicht, dass sich ein Versicherer wegen der vielen Anfrage diesbezüglich genötigt fühlt seine Bedingungen zu ändern.
Grüße
manfred
Hallo Experten,
ich habe da mal eine Frage zum Thema. Wie verhält sich das, wenn man als Priat Versicherte, bewußt ein krankes Kind aus dem Ausland adoptieren würde. Z.B. wenn dieses 1 Jahr alt ist. Es handelt sich um eine genetische Erkrankung, es ist also klar das das Kind krank ist.
Müßte die PKV das Kind dann aufnehmen und wenn ja zu welchen Kosten? Und wäre dann auch die Pflege enthalten?
Wo kann man sich dazu genauer informieren?
Auf was müsste man bei der PKV achten?
Vielen Dank Marie
Hallo Manfred !
Wie gewünscht meine Frage auch hier für alle Interessierten:
Ich möchte wissen, ob ich rechtmässig in der PKV
und rechtmässig von der GKV-Pflicht befreit wurde.
Hier der Sachverhalt:
Ab 1.12.2003
Wechsel aus GKV in die PKV Central.
Ab 1.1. 2007
Unterschreitung der Jahresarbeitsentgeltgrenze wegen Reduktion der Arbeitszeit
von 90 % auf 75 % (!), Schreiben meines Arbeitgebers vom Jan 2007:
“…Erhöhung der JAEG zum 1.1.2007… unterschreiten Sie mit Ihrem
Einkommen im nächsten Jahr diese Grenze” + Hinweis auf evtl. Befreiungsmöglichkeit
27.01.2007
Befreiung ab 1.1.2007 nach Antrag von mir
durch eine BKK, Angaben im Antrag:
x Arbeitnehmer – Erhöhung JAEG,
Eink.2007: 43000.-, Eink.2006: 49000.-
Frage: “Ich war am 31.12.2003 (!?) pkv: x JA”
(war ich ja auch…)
Befreiungs-Bestätigung erhalten.
“Grund: Erhöhung der JAEG”
Kopie an Arbeitgeber geschickt.
–> Verbleib in der PKV bis dato.
In der PKV wurden von mir seit 2005 keine Leistungen in Anspruch genommen.
Zur Vollständigkeit: ich bin Österreichischer Staatsbürger mit Wohnsitz und Lebensmittelpunkt
in Österreich. In Deutschland bin ich nur zum Arbeiten, kein Wohnsitz etc. Kein Grenzgänger.
In Deutschland bin ich beschränkt lohnsteuerpflichtig. Keine SozVers in Österreich.
Meine Fragen:
1. Bin ich rechtmässig in der PKV versichert ?
(Unterschreitung der JAEG durch Teilzeiterweiterung…)
2. Falls nicht, was kann ich tun ? Soll/muss ich aktiv werden?
3. Welche Kosten würden auf mich zukommen? Nachzahlungen GKV?
Bekäme ich Beiträge der PKV rückerstattet ?
4. Schuldfrage: wer ist verantwortlich für die rechtmässige Versicherung?
5. Ist die Befreiung so gültig? Wielange ?
Vielen Dank für die Hilfe !
Gruss, Georg
Hallo Marie,
die Frage war so interessant, dass ich einen ganzen Artikel geschrieben habe. Dieser wird in kürze veröffentlicht
Vg
manfred
Hallo Georg,
Der Verbleib in der PKV ist auch richtig so, mit der Befreiung wegen „Erhöhung der JAEG“ sind Sie als Arbeitnehmer grundsätzlich von der Versicherungspflicht befreit. Wobei ich auch schon von einer GKV gehört habe, welche diese Tatsache bestreitet. Ich denke in einem solchen fall sollte ein nettes schrieben von einem fachkundigen Anwalt genügen.
Sie sich zwar während der Beschäftigungszeiten von der Versicherungspflicht befreit, dies gilt aber nicht wenn einen andere Status, z.B. wenn sie Leistungen wegen Arbeitslosigkeit bekommen müssten. In diesem Falle würden sie wieder GKV pflichtig und müssten sich erneut für die Zeit der Arbeitslosigkeit befreien lassen, falls die dann noch in Deutschland leben würden. Da sie aber in Österreich zuhause sind bin ich mir ziemlich sicher , dass auch hier keine GKV Pflicht entstehen würde.
VG
manfred
Manfred, Super, vielen Dank für die schnelle Antwort !
…eine Frage noch dazu:
de facto stimmt der Grund “Erhöhung der JAEG” ja bei mir aber so nicht, da ich ja eigentlich wegen der Teilzeiterweiterung zu wenig verdient habe ab 1.1.07.
Trotzdem alles ok so ?
Dank & Gruss, Georg
Hallo Georg,
entscheidend ist aus welchem Grund die Befreiung ausgestellt wurde. Möglicherweise wurde die Befreiung zu Unrecht ausgestellt. In diesem Fall ist diese Befreiung dennoch wirksam, da eine zu Unrecht ausgestellte Befreiung nicht zum Nachteil des Versicherten ausgelegt werden darf.
Wenn Sie also die Befreiung wegen Erhöhung der Jahresarbeitsentgeltgrenze haben ist alles o. K.
VG Manfred
Super, bin beruhigt ! Danke Manfred.
Hallo Georg,
kein Thema, dafür bin ich dar…
Vg
manfred
Zum Thema Kindernachversicherung:
Was manfred bisher geschrieben hat, von wegen angeborene Krankheiten wären nicht versichert, ist natürlich unsinn!
§1 MB/KK
(2) Versicherungsfall !!! ist die medizinisch notwendige Heilbehandlung
einer versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfolgen.
Der Versicherungsfall beginnt !!! mit der Heilbehandlung !!!
Versicherungsfall ist eben nicht die Erkrankung an sich! Zu beachten ist auch das ein Kind erst nach Vollendung der Geburt ein Rechtssubjekt wird!
Vorher ist es als Person noch garnicht Existent! Es Kann also keine Vorvertraglichen, in der Person des Kindes liegende Gründe, geben, welche die Versagung von Versicherungsleistungen begründen könnten.
Da Rechtssubjekt/Person-werdung zeitgleich mit beginn des Versicherungsschutzes eintritt.
Hallo Willi,
da möchte ich etwas widersprechen, die MB/KK zitieren kann ich genauso gut.
Genauso argumentieren die Versicherungsvertreter, welche ihre private Krankenversicherung an den Mann bringen wollen, wo dieses Thema nicht geregelt ist.
Es geht nicht um den Versicherungsfall es geht auch nicht um die notwendige Heilbehandlung.
Es geht darum wann der Versicherungsschutz beginnt.
»MB/KK § 2 Beginn des Versicherungsschutzes
Bei Neugeborenen beginnt der Versicherungsschutz ohne Risikozuschläge
und ohne Wartezeiten ab Vollendung der Geburt,…«
Medizinisch ist die Geburt vollendet, wenn die Nabelschnur durchtrennt ist.
Wenn das Kind nun krank zur Welt kommt, ist es einfach per Definition vor dem Versicherungsbeginn krank.
Die Frage ist nun, ist eine Erkrankung vor Vertragsbeginn nach den Versicherungsbedingungen eingeschlossen.
»MB/KK § 2 Beginn des Versicherungsschutzes
1) Der Versicherungsschutz beginnt mit dem im Versicherungsschein bezeichneten Zeitpunkt (Versicherungsbeginn), jedoch nicht vor Abschluss des Versicherungsvertrages (insbesondere
Zugang des Versicherungsscheines oder einer schriftlichen Annahmeerklärung) und nicht vor Ablauf von Wartezeiten. Für Versicherungsfälle, die vor Beginn des Versicherungsschutzes eingetreten sind, wird nicht geleistet.«
Das bedeutet, wenn ein Kind mit einer angeborenen Anomalie zurechtkommt, ist es vor Vollendung der Geburt (Durchtrennen der Nabelschnur) schon krank. Damit besteht diese Krankheit vor Beginn des Versicherungsschutzes (Durchtrennen der Nabelschnur).
Der Kommentar Prölss / Martin argumentiert soweit ich weiß auch nur mit einem Landgerichtsurteil.
Allerdings ist dieser Kommentar vor Gericht nicht bindend.
Falls ein Versicherer, der diese Frage nicht geregelt hat auf die Idee kommt die Kosten nicht übernehmen, obliegt es dem Kunden der Krankenversicherung notfalls bis vor den Bundesgerichtshof zu klagen.
In einem solchen Fall muss der Versicherungsnehmer zunächst die Behandlungskosten selbst übernehmen.
Deshalb empfehle ich Versicherer, welches dieses Thema explizit in den Vertragsbedingungen geregelt haben.
Ein Hauptargument für diese These ist, wenn das juristisch so eindeutig wäre, warum nehmen inzwischen immer mehr private Krankenversicherungen die angeborenen Anomalien explizit mit in die Vertragsbedingungen auf. Wäre ja Blödsinn, wenn das so eindeutig ist. Gnd es in Zukunft jemals zu einem solchen Fall kommt, kann ich natürlich auch nicht sagen. Meine Mandanten sollen auf jeden Fall sich bewusst für oder gegen eine vertragliche Regelung entscheiden.
viele Grüße
Manfred