Welche Medizin bekommt man in der gesetzlichen Krankenkasse

Bei dieser Überschrift kann ich mir ein süffisantes Grinsen nicht verkneifen, denn diese Überschrift birgt die Erwartung, dass mal wieder alles nix ist in der GKV. Dem ist in diesem Falle aber nicht so, ganz im Gegenteil. Nun zuerst einmal, welche Leistungen kann man denn grundsätzlich von der GKV erwarten, darüber habe ich noch nie geschrieben? Da muss ich mal wieder das Gesetz bemühen, das ist alles im SGB V geregelt:

§ 12 Wirtschaftlichkeitsgebot
(1) Die Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen.

Nun möchte ich das mal auf meine ganz persönliche Weise interpretieren: Die medizinischen Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung müssen

1. Ausreichend sein, nun dazu brauche ich wohl nicht viel zu sagen jeder ehemalige Schüler weiß, was die Note ausreichend bedeutet.
2. Das Maß des Notwendigen nicht überschreitend, könnte man mit Mindestversorgung übersetzen
3. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, könnte man mit billig übersetzen

Nach dieser persönlichen Interpretation sind die Leistungen der GKV per Gesetz eine Mindestversorgung, die billig ist und über die Schulnote 4 nicht hinausgehen darf. Ich weiß, dass klingt etwas polemisch, Kritik bitte im Blog als Kommentar.

So nun genug der traurigen Theorie, denn es geht auch anders, wenn man um seine Rechte kämpft, dies darf natürlich nicht verallgemeinert werden. Denn hierzulande entscheiden auch mal die Gerichte zu Gunsten der Betroffenen wie gerade das Hessische Landessozialgericht am 15. Januar 2009 (Az.: L 1 KR 51/05). Nach diesem Urteil muss die GKV auch für die Kosten eines nicht zugelassenen Medikamentes zahlen, wenn der betroffene Patient sich einer notstandsähnlichen Situation gegenüber sieht.

Der Kläger, welcher dieses Urteil erstritt, leidet in fortgeschrittenem Stadium an einer HIV-Infektion. Die zugelassenen Medikamenten, mit denen der Patient behandelt wurde verursachten zum einen erhebliche Nebenwirkungen und es bildeten sich auch Resistenzen. Das kann passieren, wenn ein Patient zu häufig z.B. mit einem bestimmten Antibiotika behandelt wird, dass die Bakterien welche abgetötet werden sollen, gegen dieses Medikament immun werden, dann wirkt das schlicht nicht mehr. So ganz neben bei bemerkt ist das ein häufiger Fehler der leider oft begangen wird, man hat z.B. eine bakterielle Mandelentzündung, der Arzt verschreibt ein Antibiotika welches man je nach Wirkstoff und Bakterienart 5 bis 10 Tage nehmen soll. Nun geht es dem Patienten nach 3-4 Tagen besser und der Rest des Antibiotikums wird entsorgt und nicht mehr eingenommen. Damit können die widerstandsfähigsten Bakterien überleben ( die anderen wurde in der Zwischenzeit vom Antibiotika gekillt) und wenn das ein paar mal so läuft hat man die widerstandfähigsten Bakterienstämme an gezüchtet, die sich dann lustig vermehren können weil diese gegen das Antibiotika immun geworden sind. Also liebe Leser, wenn Sie schon vom Arzt ein Antibiotikum verschrieben bekommen, schön bis zum Ende schlucken…

Zurück zu dem Fall: Nachdem alle gängigen medikamentösen Behandlungen ausgeschöpft waren, wurde der letzte Versuch mit einem Kombinationspräparat gestartet, dieses half, verursachte aber eine erhebliche Fettverteilungsstörung mit erheblichen organischen Störungen als Nebenwirkung. Der behandelte Arzt empfahl diese Nebenwirkung mit einem neuen Medikament mit Namen Serostim zu behandeln. Dem Arzt war dieses Medikament, welches die Fettverteilungsstörungen lindern können, von einem internationalen Aids-Konferenz bekannt.

Es kam was kommen musste, die GKV des Klägers lehnte die Übernahme der Behandlungskosten mit dem Hinweis ab, dass die Wirksamkeit des Präparates nicht ausreichend belegt und dass dieses Medikament noch nicht zugelassen sei. Die Richter am Hessischen Landessozialgericht sahen das anders, würde ein GKV Versicherter an einer lebensbedrohlichen Erkrankung leiden, für die keine anerkannte medizinische Behandlung zur Verfügung steht, bestünde auch Anspruch auf die Behandlung mit einem nicht zugelassenen Medikament. Weitere Voraussetzung sei, dass sich der Versicherte in einer notstandsähnlichen Situation befindet und dass eine Abwägung von Nutzen und Risiken für die Versorgung spricht. Hier haben wir wieder das Eingangs erwähnte Thema aus dem SGB V dass die Behandlung ausreichend wirtschaftlich sein muss und das Maß des Notwendigen nicht überschreitend darf.