Ich vermute, dass meine werten Leser inzwischen gemerkt haben, dass mir die Leistungen, welche in den Versicherungsbedingungen der Tarife der privaten Krankenversicherungen stehen, wichtig sind. Es gibt ja etliche Tarife welche mit dem sogenannten Hausarztmodell arbeiten. Der Hausarzt soll der „Lotze“ sein, der den Patienten dann zu einem Facharzt überweist. Zuerst begann die AXA mit einem solchen Unsinn in dem Tarif EL (end). Dann zogen im Laufe der Zeit fast alle anderen Gesellschaften nach. Die Theorie geht davon aus, dass der Hausarzt ohne jegliche eigene Interessen einen Privat Patienten zu einem Kollegen überweist, die Behandlung fortführt und damit auch Einkommen erwirtschaftet. Ob diese Grundannahme richtig ist, möchte ich an dieser Stelle nicht diskutieren. Bemerkenswert ist aber, dass man aus dem Bundesgesundheitsministerium kaum mehr etwas über die vor Jahren hoch gepriesenen Hausarztmodelle in der gesetzlichen Krankenkasse hört.
Meiner Ansicht nach haben solche Tarife in der PKV nichts zu suchen. Dass man in Bezug auf die Leistungen hin und wieder an dem falschen Ende spart zeigt mal wieder folgender Fall. Wenn sich ein Privatpatient für einen solchen Tarif entschieden hat, was nebenbei bemerkt noch andere Fallstricke beinhaltet, muss dieser die Mehrkosten, wenn für die Erstbehandlung ein Facharzt aufgesucht wird, selbst tragen. In der Regel liegt die Selbstbeteiligung dann bei 20-25% der Kosten. Die Problematik wird dann heftig wenn der Spezialist eine kostenträchtige chronische Krankheit feststellt. Die zukünftigen Kosten werden dann gerecht zwischen PKV und Versicherer je nach vereinbartem Prozentsatz geteilt. Fies kann das ganze im Auslandsurlaub werden, wenn kein „richtiger“ Erstbehandler zur Verfügung steht, ich sag ja Schwachsinn. Obwohl ich auch schon solche Tarife verkauft habe (2 oder 3 mal vielleicht). Das habe ich aber alles schön besprochen und auch dokumentiert, letztendlich muss ich mit den verkauften Tarifen nicht glücklich sein, sondern der Mandant, wenn dieser unbedingt sowas will, bin ich halt auch Geschäftsmann.
Nun hatte sich sogar der Bundesgerichtshof (BGH) in Karlsruhe mit diesem Thema befassen müssen, dazu wurde am Montag Urteil (BGH Az. IV ZR 11/07 ) veröffentlicht. Aussage des BGH: Eine private Krankenversicherung muss die Kosten für eine ambulante Behandlung beim Internisten nicht voll ersetzen, wenn dies in einer Vertragsklausel so festgelegt ist.
Ein in einem Hausarzttarif Versicherter wollte die Heilbehandlung bei seinem hausärztlichen Internisten hundertprozentig ersetzt haben. Der BGH erkannte schon, dass der Kläger mittelbar in seiner Wahl des Erstbehandlers eingeschränkt war. Nur hätte dieser sich entweder an einen in den Tarifbedingung aufgezählten Ärzte wenden können oder einen Tarif wählen können der keine solche Einschränkung vorsieht.
Die Richter des BGH konnten den Kläger nur auf die Tarifbedingungen verweisen, wonach Heilbehandlung beim Internisten als Erstbehandler nur zu 80 Prozent erstattet wird. Der Versicherer habe ein berechtigtes Interesse daran, vermeidbaren Kosten entgegen zu wirken. So könne das Nebeneinander von Haus- und Fachärzten zu einem „Übermaß an diagnostischen Leistungen und zur Überbehandlung geringfügiger Erkrankungen“ führen. Deshalb wurde die Revision des Klägers gegen ein Urteil des Landgerichts München vom Dezember 2006 zurückgewiesen
Bemerkenswert war die Aussage, dass ein günstig privat Versicherter nicht erwarten kann, dass er so versichert sei wie ein Mitglied der gesetzlichen Krankenversicherung. Diese Aussage ist sehr deutlich, wie ich finde.
Hallo Herr Walter, ich möchte auf eine andere (sicherlich seltene) Eigenart des Hausarztprinzips bei einer PKV hinweisen. Meine Frau, niedergelassene Allgemeinmedizinerin seit vielen Jahren, hatte einen häuslichen Unfall der Untersuchungen und schließlich eine Operation notwendig machte. Mit Verweis auf das Hausarztprinzip werden ihr ein Teil der Kosten nicht ausgeglichen. Sie hat sich schließlich selbst zu ihren Kollegen überwiesen – und das darf sie auch nicht. Offenbar ist die PKV der Ansicht, akut Kranke befinden sich in einer Art geistiger Umnachtung.