Darüber habe ich mir ja schon fast die Finger wund geschrieben, dass im Zweifel nur das erstattet wird was in den Versicherungsbedingungen steht. Hörgeräte zählen ja bekanntlich zu den Hilfsmitteln, es gibt viele Tarife bei denen die Erstattung von Hörgeräten mit einer Summenbegrenzung eingeschränkt ist. Nur was passiert, wenn Private Krankenversicherung und Versicherter unterschiedliche Interpretationen über die Höhe der notwendigen medizinischen Versorgung haben, wenn die Erstattung von Hörgeräten ohne Summenbegrenzung in dem Tarif vereinbart ist.
Hier ein interessantes Beispiel: Das PKV Unternehmen darf einen an einer beidseitigen Innenohrschwerhörigkeit leidenden Versicherungsnehmer in diesem Falle nicht auf preiswertere Hörgeräte, als die ärztlich verordnete Hörgeräte verweisen, welche „im Störschall ein deutlich schlechteres Wortverstehen bewirkt, aber die Schwerhörigkeit nach Auffassung des Krankenversicherers ausreichend lindern“. „Medizinisch notwendig“ bedeutet nicht, dass nur Hörgerät erstatten werden die der Versicherer anerkennt, urteilte Das Landgericht in Dortmund (LG Dortmund, Az. 2 S 59/07). Die medizinisch anerkannte Heilbehandlung würde den Begriff „notwendig“ auch dann nicht verlieren, wenn die angeratene Behandlung teurer sein als „eine nach Einschätzung des Versicherers gleichwertige, aber kostengünstigere
Behandlung“, so das Gericht.
Werden die Kosten einer medizinisch notwendigen Heilbehandlung ohne für den durchschnittlichen Versicherten erkennbare Einschränkung übernommen, kann das PKV Unternehmen den Versicherten grundsätzlich nicht auf ein billigeres oder gar das billigste Produkt verwiesen. Dies ist wie man sehen kann ein Fall aus der Praxis, nur wie läuft ein solches Verfahren ab. Der Versicherte reicht die Rechnung ein und die PKV lehnt ab, was wird der erste Gedanke sein? Ich meine der Kunde ruft den Vermittler an. Hier entscheidet sich ob der Kunde einen Versicherungsmakler der die Interessen seines Mandanten wahren muss, oder einen Ausschließlichkeitsvertreter der die Interessen seiner Versicherung wahren muss, an der Strippe hat. Mit welchem dieser beiden Versicherungsvermittler würden Sie in einem solchen Fall sprechen wollen?
Ich habe, wenn ich darf, trotzdem ein Paar Fragen zu den Hilfsmittelkatalogen: Ich bin bei der UKV seit 20 Jahren versichert. Jetzt will die UKV Hilfsmittel, die in dem Katalog nicht aufgeführt sind nicht erstatten. Aber das benannte Hilfsmittel gab es vor 20 Jahren nicht und der Hilfsmittelkatalog ist (nach Aussage UKV) nie aktualisiert worden (für den geb. Tarif). Dies bedeutet, dass die Leistungen der UKV auf der einen Seite dem medizinischen Fortschritt nicht entsprechen. Auf der anderen Seite hat die UKV aber eine quasi-Monopolstellung wenn der Kunde effektiv nicht mehr wechseln kann. Als ich die Versicherung abgeschlossen habe, hat mich niemand informiert, dass ich mir medizinische Stagnation einkaufe, weder die UKV noch der Makler. Ferner, bekomme ich von der UKV jedes Jahr eine Bestätigung für den AG, wonach meine Versicherung den Anforderungen des SGB V entspricht. Der Hilfsmittelkatalog bei der GKV entwickelt sich jedoch mit der Zeit entsprechend des medizinischen Fortschritts. Irgend ewas stimmt hier nicht oder?
Hallo Titos,
nein, da stimmt alles, Sie glauben gar nicht, was sich alles private Krankenversicherung und dem SGV V vergleichbar nennt. Da gibt es Produkte versicherungsmathematische Kunst, die sich nach meinem dafürhalten nicht als Vollversicherung bezeichnen sollten. Wobei ich solche Versicherungen mit der entsprechenden Dokumentation, wenn auch selten, auch schon verkauft habe, schließlich muss die PKV nicht mir passen, sondern meinen Mandanten. Ich vermute mal, dass die dazugehörigen Probleme erst in 20 oder 30 Jahren auftreten.
Der Bereich Hilfsmittel, ist ja eines meiner Lieblingsthemen. Grundsätzlich werden Hilfsmittelkatalogen nicht angepasst. Meine Empfehlung ist, dass ein geschlossener Hilfsmittelkatalog akzeptabel ist, wenn zumindest lebenserhaltende Hilfsmittel in der Aufzählung genannt sind, auch der Blindenhund sollte genannt sein. Dann hat der Tarif eine Öffnung für med. Fortschritt, wenn das Hilfsmittel in Zukunft erfunden wird und lebensnotwendig ist.
Sie schreiben, das Sie von einem Makler beraten wurden, ich vermute dass dies nicht der Fall war, denn dieser hätte sie auf dieses und noch etliche andere Thema aufmerksam machen müssen. Schauen sie sich mal die Antragsunterlagen an, ob der Vertrag von einem Ausschließlichkeitsvertreter der UKV oder von einem Makler vermittelt wurde. Ein Makler wäre in der Haftung für eine fehlerhafte Beratung.
Grüße
manfred
Fall: UKV
Kann man den Makler nach 20 jahren immer noch ranbekommen? Dokupflicht bestand ja damals nicht.
Hallo Sandro,
als Versicherungsmakler haben und hatten wir schon früher die Pflicht den Mandanten umfänglich aufzuklären.
Wird diese Pflicht verletzt und entsteht daraus ein schaden, dann muss der Versicherungsmakler dafür einstehen. Die Farge ist natürlich, ob der Versicherungsmakler gegen solche schäden versichert war, die versicheugnspflciht gibt es ja erst seit ein paar Jahren.
VG
Manfred