Es gib ja in der in der PKV die unterschiedlichsten Tarifaussagen, z.B. dass sich der Leistungsumfang auch auf psychotherapeutische und logopädische Behandlungen sowohl durch Ärzte als auch durch Diplompsychologen erstreckt. Nun hatte sich der Bundesgerichtshof (BGH) mit der Auslegung dieser Klausel beschäftigen müssen. Mit dem Beschluss vom 11. Februar 2009 (Az.: IV ZR 28/08) entschied der BGH, dass diese Klausel nicht so ausgelegt werden dürfe, dass der Leistungsumfang des Tarifes auch eine therapeutische Behandlung einer Legasthenie durch Pädagogen einschließt.
Der an einer Lese-Rechtschreib-Schwäche (LRS) leidende Sohn des Klägers wurde von einem Pädagogen „behandelt“, die Kosten wollte dieser von seiner privaten Krankenversicherung erstatten bekommen. Mit einem freundlichen „Dankeschreiben“ lehnte die PKV mit Hinweis auf die entsprechende Leistungsaussage ab: „Erstattungsfähig sind psychotherapeutische Behandlungen durch Ärzte und Diplom-Psychologen sowie logopädische Behandlungen durch Ärzte und Logopäden jeweils bis 30 Sitzungen im Kalenderjahr.“ Anmerkung meinerseits, in dieser Klausel fehlt mir der Ergotherapeut als Behandler, das bedeutet Ergotherapie ist vermutlich nicht versichert, denn wer soll die Ergotherapie durchführen wenn nicht er Ergotherapeut?
Not macht bekanntlich erfinderisch, so kam der Vater zu dem Schluss, dass die Behandlungen durch einen speziell ausgebildeten Pädagogen mit der Behandlung eines ausgebildeten Logopäden vergleichbar wären. Mit diesem Argument zog der Vater vor Gericht, zuletzt bis vor den BGH. Der BGH konnte sich der Auslegung des Klägers nicht anschließen und lehnte die Klage als unbegründet ab. Die Richter stellten klar, dass der Wortlaut der betreffenden Leistungsaussage so eindeutig sei, dass selbst ein durchschnittlicher Versicherungsnehmer unzweifelhaft feststellen könne, dass nur Behandlungen durch Ärzte, Diplom-Psychologen oder Logopäden erstattungsfähig seien.
Das Gericht konnte auch nicht erkennen, dass diese Vertragsklausel überraschend sein solle oder dass dies gar gegen das Transparenz-Gebot nach § 307 Absatz 1 Satz 2 BGB verstoßen würde. Das Transparenz-Gebot könne nicht so ausgelegt werden, dass neben einer abschließenden Aufzählung von Behandlern auch die nicht erstattungsfähigen Behandler aufgelistet werden müssen.
Hätte der Vater den „richtigen“ erstattungsfähigen Behandler für die Legasthenie-Therapie herausgesucht, hätte der Versicherer diese Behandlung auch erstatten müssen. Vorrausetzung wäre natürlich auch hier gewesen, dass es sich um eine medizinisch notwendige ärztliche Heilbehandlung gehandelt hätte. Grundsätzlich beanstandet das BGH Einschränkungen der Leistungsaussagen in Bezug auf die berufliche Qualifikation des jeweiligen Behandlers nicht, diese lägen im berechtigten Interesse des Versicherers. Außerdem würden solche Klauseln einer unüberschaubaren Ausweitung des Versicherungsschutzes entgegen wirken, diese wären weder im Interesse der Versicherten noch der Versicherers.
Anmerkung, in der gesetzlichen Krankenkasse werden Therapien, welche zur schulischen Verbesserung führen sollen, wie z.B. die Therapie der LRS, explizit nicht erstattet.
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