Ich kann mir bei dieser Überschrift gut vorstellen welche Erwartungen geweckt werden, dass das BMG mal wieder keine gute Entscheidung getroffen hat oder ähnliches, aber das ist mit Nichten in diesem Artikel so der Fall. Diesmal ist der Gemeinsame Bundesausschusses (G-BA) dran, der G-BA klagt gegen das BMG bis vor das Bundessozialgericht (BSG) wegen einer Entscheidung des BMG.
Doch zuvor, was ist eigentlich der G-BA: Der G-BA ist das oberste Beschlussgremium Selbstverwaltung der Ärzte, Zahnärzte, Psychotherapeuten, Krankenhäuser und Krankenkassen in Deutschland mit Sitz in Siegburg. Der G-BA hat u.a. den gesetzlichen Auftrag, festzulegen, welche Leistungen der medizinischen Versorgung für gesetzlich Krankenversicherte von der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) erstattet werden dürfen.
Der Streit zwischen dem BMG und dem G-BA ging um die Frage, ob die GKV die Kosten für eine Protonenbehandlung wegen Brustkrebs übernehmen darf oder nicht. Die Protonentherapie ist eine besondere Art der Behandlung von Krebsgeschwüren. Besondere Bedeutung hat dieses Verfahren, wenn der Tumor von empfindlichen Organen umgeben ist, oder zu tief im Körper sitzt. Darüber kam es 2004 zum offenen Streit zwischen dem BMG und dem G-BA, welches beschlossen hatte, dass gesetzliche Krankenkassen die Kosten für eine Protonenbehandlungen bei Brustkrebs als stationäre Leistung nicht übernehmen dürfen, dies hatte das BMG beanstandet. Als Grund für Entscheidung gegen eine Erstattung der Kosten der Protonentherapie nannte der G-BA, dass die Wirksamkeit dieser Therapie noch nicht ausreichend gesichert sei. Die Experten des BMG sahen dies anders und verweigerten deshalb die Zustimmung für diese Richtlinie des G-BA.
Der 6. Senat des Bundessozialgericht (BSG) gab nun in einem Urteil vom 6. Mai 2009 (Az.: B 6 A 1/08 R) bekannt, dass die Entscheidung des G-BA rechtes war und dass das BMG die Zustimmung nicht hätte verweigern dürfen. In der Urteilsbegründung gaben die Richter an, dass die Einschätzung des G-BA, bezüglich der Wirksamkeit der Protonenbehandlung im Falle eines Mamma Karzinoms noch nicht ausreichend gesichert sei, wäre im Rahmen des Gestaltungsspielraums der dem G-BA beim Erlass von Richtlinien zustehen würde. Der Einwand des BMG, dass der Gemeinsame Bundesausschuss den Sachverhalt nicht ausreichend geklärt hätte und insbesondere nicht berücksichtigen würde, dass diese Therapie eine deutlich geringere Strahlenbelastung für betroffene Patientinnen hätte, konnte das Gericht nicht überzeugen. Zusätzlich stärkten die Richter die Rechtsposition des G-BA, das BMG hätte nur eine Rechtskontrolle, aber keine Fachkontrolle der GBA-Beschlüsse.
Dies ist auch in der Privaten Krankenversicherung ein Problem, wenn Behandlungsmethoden die wissenschaftliche Wirksamkeit nicht bescheinigt wird, kann es auch in der PKV dazu kommen, dass die entsprechende Behandlung nicht erstattungsfähig ist. Ich habe zu dieser Frage mal einen Rundruf veranstaltet, exemplarisch möchte ich die Antwort eines Versicherers hier veröffentlichen:
Ihre allgemeine Frage zu der Erstattungsfähigkeit der Protonentherapie bei Tumorerkrankungen kann ich wie folgt beantworten:
Eine Erstattung im Einzelfall bei bestimmten Indikationen möglich. Da aus wissenschaftlicher Sicht, eine Strahlen oder – Chemotherapie jedoch erfolgversprechender ist, kann die Protonentherapie erst danach zum Einsatz kommen.
Was ich mich beim Schreiben dieses Artikels die ganze Zeit gefragt habe ist folgendes. Wenn eine neue Behandlungsmethode erst dann bezahlt wird, wenn die Wirksamkeit dieser Behandlung nachgewiesen ist, wie kann es dann zu med. Fortschritt kommen. Grundsätzlich kann doch die Wirksamkeit keiner neuen Behandlungsmethode wissenschaftlich bestätigt werden, es braucht doch erst einmal Erfahrung mit der Methode bevor man eine wissenschaftliche Aussage über die Wirksamkeit machen kann.
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