Bundesversicherungsamt (BVA) kritisiert gesetzliche Krankenkassen

Im seinem Tätigkeitsbericht für das Jahr 2008 weist das Bundesversicherungsamt auf etliche Missstände bei den gesetzlichen Krankenkassen hin. Zum Beispiel wird in dem am letzten Freitag vorgestellten Bericht den Kassen vorgeworfen, sich zu wenig gegen Finanzmanipulationen zu schützen, die BVA hätte während der Prüfung “viele Erkenntnisse über mangelnde Sicherungen und organisatorische Schwachstellen bei den Kassen gewonnen”.

Ein weiterer Kritikpunkt wären die überhöhten Werbeprämien, hohe Verwaltungskosten, sowie die Missachtung der Ausschreibungspflicht im Beschaffungswesen. Auch eine fehlerhafte Leistungsgewährung fiel den BVA-Prüfer “in praktisch allen Prüfverfahren” auf. Dabei geht es um viel Geld, bei aufgelisteten Einzelfällen gehe es um Millionen. Des Öfteren mussten sich die BVA-Prüfer gar mit Vermögensdelikten auseinandersetzten.

Aus diesen Gründen forderte das BVA die Krankenkassen auf: “eine Risikoanalyse durchzuführen und eine Unterschlagungsprophylaxe durch ein wirksames Internes Kontrollsystem (IKS) zu betreiben”.
In dem 160-Seiten starken Bericht wurde auch die Freizügigkeit in Bezug auf die Zugriffsrechte kritisiert. So gab es für Mitarbeit zu umfangreiche Zugriffsrechte:“ Selbst sich eigentlich ausschließende Zugriffskombinationen, die es erlaubten, Überweisungen zu erfassen, freizugeben, zu ändern, Bankverbindungen einzurichten oder gar Pseudo-Fälle zu erfinden, waren keine Seltenheit“. Weiter heißt es in dem Bericht: “Der Kreativität der Manipulation waren keine Grenzen gesetzt.”

Als exemplarisches Beispiel wurde der Fall eines Mitarbeiters beleuchtet, dieser hatte einen Betrag von 19.800 Euro als nicht näher zuzuordnende Kostenerstattungen auf das Konto seines Schwagers überwiesen. Des Weiteren wurden von dem Mitarbeiter Rückerstattungen fingierter Leistungen (z.B. für ambulante Kuren, Erstattungen ambulanter ärztlicher Leistungen) an einen begünstigten Dritten umgeleitet. Mit diesen Zahlungen bediente der Mitarbeiter persönliche Schulden. Der verursachte Gesamtschaden wird auf rund 200.000 Euro beziffert. Selbstverständlich kümmert sich nun die Staatsanwaltschaft um den fristlos gekündigten Mitarbeiter, fraglich ist, ob von dem Geld noch etwas zurückzuholen ist.

Auch die Zahlung überhöhter Vermittlungsprovisionen wurden kritisch untersucht. Einen massiven Verstoß gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot im SGB V sahen die BVA-Prüfer bei einer Krankenkasse welche für die Vermittlung bis zu 180 Euro zahlte. Auch im Bereich der Verwaltungskosten liegt nach dem Prüfbericht vieles im Argen. So hatte eine GKV Büroflächen von 550 qm in zentraler Stadtlage über 18 Monate leer stehen lassen. Bei dieser GKV lagen die Verwaltungskosten pro Mitglied 100 Euro über dem Durchschnitt. Das Ergebnis der Prüfung konnte sich sehen lassen, die Kasse sparte kurzfristig 550.000 Euro Personalkosten sowie 730.000 Euro Sachkosten ein.

Dass die Kassen gesetzliche Vorschriften bei der Auftragsvergabe nicht beachten würden sei “leidiges Dauerthema bei Prüfungen”, so das BVA. Oft wären die Vergabeentscheidungen nicht nachvollziehbar und nicht ausreichend belegt. Dies ist besonders problematisch weil die Nichtbeachtung der vorgeschriebenen Ausschreibungsregularien oder gar ein fehlerhaftes Auftragsverfahren Schadensersatzansprüche der unterlegenen bzw nicht beachteten Mitbewerber nach sich ziehen kann. Viele Krankenkassen würden sich damit um die Möglichkeit bringen über die Einbeziehung vieler Anbieter die bestmögliche Kosten-Nutzen-Entscheidung zu treffen: “Dies ist vor allem deshalb geboten, weil die Krankenkassen Treuhandverwalter der Mitgliedsbeiträge ihrer Versicherten sind und ihre Mittel wirtschaftlich und sparsam einzusetzen haben”, so das BVA.

Auch die großzügige Leistungspraxis mancher Kassen wurde bemängelt. In fast allen Prüfverfahren hätten die BVA-Prüfer feststellen müssen, dass Krankenkassen Leistungen in Einzelfällen trotz fehlender Rechtsgrundlage übernommen hätten. Beanstandet wurde die Übernahme der Kosten für Leistungen von Anbietern außerhalb des Vertragssystems (z. B. Heilpraktiker), oder auch privatärztlich verordnete Leistungen und Arzneimittel (ohne Kostenerstattungsberechtigung), auch die meinen Lesern wohlbekannte “IGEL-Leistungen” waren darunter. Bezahlt wurde rechtswidriger Weise auch ausgeschlossene Behandlungsmethoden (z. B. Stoßwellentherapie, osteopathische Behandlung).
Also liebe GKV-Fans in Zukunft nicht mehr so auf die Großzügigkeit der GKV Leistungsabrechnung hoffen.