Subscribe Feed (RSS)Es hat schon seine Gründe, dass ich im Blog immer wieder auf das Thema Leistungen und Verhalten in der privaten Krankenversicherung (PKV) zu sprechen komme. An erster Stelle ist man als privat Versicherter Selbstzahler, das bedeutet, die gekaufte medizinische Leistung muss von dem Patienten bezahlt werden. Eine ganz andere Frage ist, ob diese in Anspruch genommene Leistung auch in der PKV versichert ist, sprich ob die entstandenen Kosten von der Privaten Krankenkasse auch übernommen werden.
Immer wieder gibt es Missverständnisse, weil man sich als Versicherungsnehmer einer privaten Krankenversicherung nicht mit den Leistungen des gewählten Tarifes beschäftigt hat. Da helfen auch Vergleichsprogramme nicht, höchsten ein guter Versicherungsmakler, der über solche Punkte im Beratungsgespräch spricht. Hier ein weiteres Beispiel wie wichtig es ist sich mit den Tarifleistungen auseinander zu setzten.
Ein Versicherungsnehmer ließ sich in einer Privatklinik behandeln. Soweit so gut, privat versichert ist die Behandlung ja auch in einer Privatklinik möglich, meint man zumindest. Doch auch hier sind die Dinge nicht ganz so einfach wie sie auf den ersten Blick scheinen. Meine Empfehlung ist, dass ein geplanter Krankenhausaufenthalt immer mit dem Versicherer besprochen werden sollte. Einmal um die Problematik der gemischten Anstalten auszuschließen, für Behandlungen in gemischten Anstalten zahlt der Versicherer grundsätzlich nur dann, wenn zuvor eine schriftliche Zusagenerteilt wurde. Für Privatkliniken sollte man sich einen Kostenvoranschlag geben lassen um diese von der PKV prüfen zu lassen. Denn die Kostenübernahme in privaten Kliniken kann eingeschränkt werden. Der Hintergrund des Ganzen ist die Bundespflegesatzverordnung bzw das Krankhausentgeltgesetzes in dem die Fallpauschalen für eine Krankenhausbehandlung festgelegt sind. Die Fallpauschalen müssen auch für Privatpatienten eingehalten werden. Hinzu kommen dann noch die Wahlleistungen wie 1 oder 2 Bettzimmer bzw Wahlarztbehandlung. Eine Privatklinik ist grundsätzlich nicht an diese Pauschale Abgeltung im Rahmen des Krankenhausentgeltgesetzes gebunden. Unterschreibt ein Patient eine Behandlungsvereinbarung mit höheren Pauschalen kann der Versicherer die Übernahme der Kosten entsprechend der versicherten Leistungen kürzen. Dies hat das BGH am 24.06.09 – AZ IV ZR 212/07 entschieden. Die PKV war nur bereit 150% der nach der Bundespflegesatzverordnung bzw. des öffentlichen Krankenhausentgeltgesetzes vorgesehenen Kosten zu übernehmen. Die Differenzkosten sollte der Versicherungsnehmer zahlen. Dieser war damit nicht einverstanden, weil er der Meinung war, dass eine solche begrenzende Klausel intransparent sei.
Vor dem BGH erhielt der Versicherungsnehmer eine Abfuhr, die Richter meinten, dass solche Tarifbestimmungen der Krankenversicherer keineswegs intransparent wären, diese würden dem Versicherungsnehmer leichter ermöglichen den maximalen Erstattungsbetrag zu berechnen. Hätte der Versicherungsnehmer von den geltenden Gebührenrichtlinien keine Kenntnis, hätte er sich vor seinem Klinikaufenthalt bei seinem PKV Unternehmen über die erstattungsfähigen Kosten erkundigen können.
