Wie wir schon in einem Artikel am 03.03.2010 berichtet haben, möchten die privaten Krankenversicherungen die Möglichkeit haben durch Verträge mit verscheidenden Ärztegruppen auf die Qualität und die Kosten der erforderlichen Behandlung Einfluss zu nehmen. Erwartungsgemäß sind solche Vereinbarungen seitens der Leistungserbringer unerwünscht.
Nun fordert der PKV Verband erneut die Regierung auf, einen gesetzlichen Rahmen zu schaffen, in dem die privaten Krankenversicherungen mit den Leistungserbringern über die Qualität und die Kosten verhandeln können. Dieses Gesetz soll ein generelles Verhandlungsmandat beinhalten. Grund für den erneuten Vorstoß des PKV Verbandes ist das Scheitern eines Pilotprojekts mit der Kassenärztlichen Vereinigung Bayerns (KVB). Ziel dieses Projektes war, bei der Versorgung von Privatpatienten die Qualität und den Service der Leistungserbringer zu fördern. Dies sollte durch ein Gütesiegel erreicht werden, welches niedergelassene Ärzte erhalten sollten. Die Verpflichtung, bestimmte Standards einzuhalten, sollte die Voraussetzung sein um das Gütesiegel zu erhalten.
Nach dem Abschluss dieser Verhandlungen, welche durch den KVB Chef Axel Munte geführt wurde, bereitete die Vertreterversammlung KVB dem Ganzen ein jähes Ende. Herr Munte musste die Vereinbarung auf Grund der Forderung der KVB Vertreterversammlung rückwirkend auflösen. Diese Entscheidung löste beim PKV Verband Unverständnis aus, Volker Leienbach als Direktor des PKV-Verbands sagte zu dieser Entscheidung: “Der Widerstand ärztlicher Standesvertreter gegen diesen Vertrag ist nur so zu erklären, dass sie damit Interessen verfolgen, die ganz offensichtlich mit Qualität nichts zu tun haben”, es ging doch nur um eine besser Qualität zu Gunsten der Patienten. Weiter forderte er, dass sich “innovative Ärzteverbände”, auf solche Vereinbarungen einlassen sollten.
Wegen dieser Blockadehaltung in Bayern sieht Leienbach den Gesetzgeber in der Pflicht der PKV Branche ein eigenes Verhandlungsmandat durch eine gesetzliche Regelung einzuräumen: “Sie muss einen klaren rechtlichen Rahmen für ein generelles Verhandlungsmandat der privaten Krankenversicherung schaffen, damit in fairer Partnerschaft mit Ärzten und anderen Leistungserbringern Verträge über Qualität, Mengen und Preise von Gesundheitsleistungen möglich werden”, fordert Leienbach.
Möglicherweise entpuppt sich die Entscheidung der Vertreterversammlung des KVB in Bayern als Pyrrhussieg. Wenn dieser Vorgang der Auslöser für die Politik wäre der Forderung des PKV Verbandes Rechnung zu tragen. Ein solches Verhandlungsmandat könnte erhebliche Auswirkungen auf die Tarifgestaltung in der PKV haben, weil durch entsprechende Vereinbarungen zwischen den Leistungserbringern und der PKV eine Leistungssteuerung und damit eine noch feinere Tarifgestaltung möglich würde. Dies macht es natürlich für uns Versicherungsmakler nicht einfacher. Denn der Verkauf der PKV wird leider allzu oft über den Preis verhandelt, ohne sich groß zu überlegen welche Leistungen tatsächlich eingekauft werden. Da nehme ich gerne die Automobilbranche als Beispie. Es gibt (zumindest habe ich mir das sagen lassen) inzwischen ein neues Auto für 5000 € und wie meine geneigten Leser sicher wissen, gibt es nach oben fast keine Grenzen. Es wird niemand bestreiten, dass ein 5000 € Auto auch fährt und damit den Zweck, den Fahrer von A nach B zu bringen, erfüllt. Die Frage ist, was passiert dem Fahrer, wenn dieser in einen schweren Unfall verwickelt ist.
Die gleiche Frage stellt sich in der privaten Krankenversicherung: Wie werde ich behandelt, wenn ich ernsthaft krank werde, darüber muss man sich zwingend Gedanken machen, wenn man in die PKV wechseln möchte
…Möglicherweise entpuppt sich die Entscheidung der Vertreterversammlung des KVB in Bayern als Pyrrhussieg. Wenn dieser Vorgang der Auslöser für die Politik wäre der Forderung des PKV Verbandes Rechnung zu tragen….
Die Politik hat und darf dar gar keinem Verband mit irgendwelchen Vorstellungen Rechnung zu tragen:
Es ist und bleibt so, dass der Vertragspartner für den Arzt einzig und allein der Patient ist. Dem Arzt ist beim Privatpatienten vollkommen egal, wo und wie der versichert ist. Ein Privatpatient = Selbstzahler. Und wo sich dann der Privatpatient seine Erstattung holt und wie hoch die ausfällt, oder ob er dafür seinen Sparstrumpf unter der Matratze rausholen muss, ist dann wiederum Sache des Patienten der eine je nach Vertrag unterschiedliche Vertragsbeziehung mit seiner PKV hat oder eben nicht (absoluter Selbstzahler).
Insofern war das Ausbremsen von Herrn Munte absolut korrekt.
Herr Munte hat k e i n, ich wiederhole KEIN wie auch immer geartetes Mandat für Privatärzte in irgend einer Weise zu verhandeln. Er d a r f keine Vereinbarungen für diese Privatärzte treffen!!!! Er ist alleinig Vorsitzender der KASSENÄRZTLICHEN Vereinigung.
Mit Privatärzten hat das nichts zu tun.
Hallo Guck-mal so,
Ihren Ausführungen bezüglich der Privatpatienten ist nichts hinzuzufügen. Ein Privatpatient ist und bleibt Selbstzahler, deshalb ist es ja so wichtig, sich mit den Leistungen der PKV auseinander zu setzten.
Das Herr Munte als Vorsitzender der KVB nur die KVB zu vertreten hat ist auch unstrittig. Anderseits ist natürlich auch klar, wer in der Vertreterversammlung der KVB stimmberechtigt ist, welche dieses Vereinbarung gekippt hat. Ob eine solche Vereinbarung tragfähig gewesen wäre, sei dahingestellt. Möglich erscheint mir aber schon, dass die Politik dem PKV Verband als Standesvertretung ein Verhandlungsmandat einräumt. Wie das letztlich aussehen kann mag ich auch nicht beurteilen. Letztendlich ist z.B. im Basistarif der reine Status des Selbstzahlers ja schon gebrochen worden, weil der Arzt nur in sehr engen Grenzen im Rahmen der GOÄ / GOZ abrechnen darf. Wenn es zu gesetzlich vorgeschriebenen Verhandlungen käme, würde dies zu neuen Tarifgenerationen führen in dem die Leistungssteuerung das bestimmende Thema sein würde. Das würde die Tarifvielfalt wesentlich erweitern. Ich persönlich fände das gut, weil dadurch die Wertigkeit einer qualifizierten Beratung noch mehr an Bedeutung gewinnen würde. Ich sehe das natürlich von meiner Warte als Versicherungsmakler, die Ärzteschaft wird hier natürlich ganz andere Argumente ins Feld führen
VG
manfred
…Letztendlich ist z.B. im Basistarif der reine Status des Selbstzahlers ja schon gebrochen worden, weil der Arzt nur in sehr engen Grenzen im Rahmen der GOÄ / GOZ abrechnen darf.
Bei dem Basistarif der PKV handelt es sich um ein zweischneidiges Schwert für den Versicherten.
Hier muss nämlich ebenfalls zwischen KASSENarzt und PRIVATarzt unterschieden werden.
Der Basistarif-Versicherte kann mit seinem Tarif jeden KASSENarzt aufsuchen, der ihn dann – soweit sind ihre Ausführungen korrekt – nur nach sehr engen Kostenvorgaben gem. GOÄ/GOZ eine Rechnung stellen kann, dafür aber auch nur auf GKV-Niveau behandelt!
Wohlgemerkt dies funktioniert NUR beim KASSENarzt – der ja auch Privatpatienten behandeln darf (und dies gerne tut
..).
Der reine Privatarzt ist aber auch aus der Basistarif-Geschichte außen vor: Er behandelt Basistarif-Patienten, so sie denn seine Tätigkeit in Anspruch nehmen wollen (manchmal gibt es durchaus gute Gründe dafür einen reinen Privatarzt zu konsultieren), nach bestem Standard, frei nach GOÄ (ohne irgendwelche Vorgaben der Versicherung) – auch hier ist sein Vertragspartner einzig und allein der Patient.
Der REINE Privatarzt muss nämlich gar nicht wissen, welche (bzw. wie wenig) Behandlung gem. gesetzlichen Kassenvorgaben gerade noch gestattet sind.
Die Sache mit dem Basistarif ist wieder einmal beispielhaft für die versuchte “GKVisierung” der Privaten Krankenversicherung.
Umsomehr machen hier gute Versicherungsmakler Sinn, als auch gerade die Beratung entscheidend für den Nutzen oder eben Nichtnutzen einer PKV für den Versicherten sind.
Gerade das “Kleingedruckte” eines Versicherungsvertrages hat es oft in sich und hier macht ein seriöser Makler mit guter Beratung für den Versicherungsnehmer gesundheitlich aber auch finanziell sehr viel Sinn.
Sonst könnte es passieren, dass vermeintlich billiges den Schnäppchenjäger (auch in Sachen Gesundheit) am Ende teuer zu stehen kommt
Hallo Guck mal so,
das der Basistarif nicht das Gelbe vom Ei ist kann nicht oft genug wiederholt werden. Hier sind die Nachteile der GKV mit den Nachteilen der PKV in fast optimaler Weise verknüpft. Na ja ist ja klar wenn man bedenkt, dass dieses Konstrukt noch aus der Schmidt´schen Feder stammt. Da konnte man nicht mehr erwarten.
Die Unterscheidung zwischen GKV du PKVist ja ganz einfach die Grundlage der Behandlung in der GKV findet sich in SGB V
§ 12 Wirtschaftlichkeitsgebot
(1) Die Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen.
Die Grundlage der Behandlung für Selbstzahler richte sich nach der GOÄ / GOZ
§ 1 Anwendungsbereich
(2) Vergütungen darf der Arzt nur für Leistungen berechnen, die nach den Regeln der ärztlichen Kunst für eine medizinisch notwendige ärztliche Versorgung erforderlich sind.
Im Basistarif findet sich eine ähnliche Regelung
§ 1 Gegenstand, Umfang und Geltungsbereich des Versicherungsschutzes
…Die Erstattungspflicht des Versicherers beschränkt sich nach Grund und Höhe auf ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Leistungen.
Wobei ich keine Einschränkung bezüglich der Wahl des Arztes in den AVB gefunden habe. Deshalb habe ich mal bei einer PKV nachgefragt, dort wurde Ihre Ansicht bestätigt, dass die Erstattung im Basistarif nur erfolgt, wenn der Patient einen Arzt mit Kassenzulassung aufsucht. Die Honorare eines reinen Privatarztes würde im Basistarif nicht erstattet werden gleich wie hoch dieses Gebühren ausfallen. Man lernt doch nie aus:-)
In Bezug auf die Art der Behandlung sprechen sie mir aus der Seele. Leider gibt es den erheblichen Irrglauben in Bezug auf die Krankenversicherung: dass die PKV wie die GKV wäre nur ein bisschen besser weil man im Krankenhaus im 2 Bettzimmer liegt.
Dass es zwischen der PKV und der GKV eigentlich sehr wenig Gemeinsamkeiten gibt (außer vielleicht, dass bleibe Personengruppen irgendwann einen Arzt aufsuchen) ist leider nicht bekannt. Wenn ich dann noch die weit verbreitet Werbung mit billigen PKV Beiträge höre, frei nach dem Motto eine PKV für 49 €, wird mir regelmäßig schlecht.
Gerade das „Kleingedruckten“ macht den Unterschied was bietet die PKV z.B. im Bereich Heilmittel (ist die Logopädie oder die Ergotherapie versichert). Ober was beinhaltet der Hilfsmittelkatalog, diese Fragen können über Leben und Tod entscheidend sein, wenn z.B. keine Lebenserhaltenen Hilfsmittel versichert sind. Oder auch so banale Dinge wie Strumaversorgungsartikel ( Erklärung für die Leser. Ein Struma ist ein künstlicher Darmausgang) nun diese Tüten kosten jährlich ca. 5000 €-6000 €. Sind diese Dinge im Hilfsmittelkatalog nicht aufgeführt gibt es nur 2 Möglichkeiten, man zahlt die tüten selbst oder klebt sich eine Alditüte hin. Womit ich nichts gegen Alditüten gesagt haben will.
Diese Liste lässt sich beliebig fortsetzen….
VG
manfred
Guten Tag Manfred,
zunächst einmal herzlichen Dank für Ihre netten Antworten und das angenehme Bloggen. Wie es der Zufall so will, erschien heute eine Stellungnahme der PKV zum Ausbremsen der Munte’schen Qualitätsoffensive.
Wer zwischen den Zeilen lesen kann, erkennt, wohin die Reise gehen soll… hin zu Mengen- und Kostensteuerung und -kontrolle, verbrämt mit dem Mäntelchen der “Qualitätssicherung”…
Hallo Guck-mal-so,
). Zukünftig werden wir ganz massiv mit dem Thema Altersarmut konfrontiert sein. Wenn diese absehbare Entwicklung fortschreitet und die PKV Versicherten sich die Beiträge nicht mehr leisten können, werden diese in den Basistarif abgleiten. Das kann doch nicht im Interesse der Ärzteschaft liegen. Hier wäre es doch sinnvoll, eine durch Leistungssteuerung günstige gestaltete Tarifgeneration dazwischen zu schieben. Ich denke der alles oder nichts Ansatze der Ärzteschaft wird sich als negativ herausstellen. Ich spreche heute ein -zweimal im Monat mit angehenden bzw Rentner, die mir sagen, dass die Beitragsbelastung in dem PKV Tarif nicht mehr tragbar ist. Wenn ich die zukünftige Entwicklung der Beiträge in der PKV, auch durch die höheren Kopfschäden, welche durch die demographische Entwicklung bedingt sind, ausrechne, bekomme ich ganz ehrlich eine Gänsehaut. Ich denke überdiese Zeit sollte sich die Ärzte in konstruktiven Gesprächen mit dem PKV Verband auseinandersetzen.
gerne, so macht das Bloggen doch so richtig Spaß. Soweit ich informiert bin (ich persönlich, kenne mich mit der technischen Seite der PKV Financial und des Blogs, überhaupt nicht aus, das macht alles mein SEO.) haben wir auf das Blog täglich ca. 500 Besucher. Da ist es doch auch gut, wenn sich auf das Blog mehr tut, als das ich nur spezielle Fragen beantworte.
Die Stellungnahme des PKV Verbandes liegt mir noch nicht vor, ich kann mir aber denke wie die aussieht.
Wichtig ist, dass eine Leistungseinschränkung durch Leistungssteuerung, wenn überhaupt, nur für neu in diesem Zusammenhang entwickelte Tarife greifen kann.
Ich denke, dass es im Sinne der Wahlfreiheit durchaus sinnvoll ist solche Möglichkeiten zu entwickeln. Nicht jeder Selbstzahler möchte (oder kann) das volle Leistungsspektrum seines Tarifes nutzen. Ich denke da an die vielen Kleinselbständigen, die gerade mal so über die Runden kommen. Für diese Personengruppe wären solche Tarife ein Segen. Zum anderen könnte man mit solchen Tarifen neue Kundengruppen für die PKV gewinnen, was sich auch wieder positiv auf die Ärzteschaft auswirken würde. Ich denke, es ist für einen Arzt immer noch besser, einen Patienten mit gesteuerten PKV Leistungen und möglicherweise herabgesetzter GOÄ Sätzen zu behandeln, als einen GKV Patienten.
Außerdem meine ich, dass langfristig die Ärzteschaft von einer solchen Entwicklung profitieren auch wenn man das als Betroffener möglicherweise nicht hören möchte
Um das klar zu stellen, in der GKV ist die Situation noch dramatischer, ich habe ein Diskussionspapier von Prof. Sauerland Uni Laar. In dieser wird die Beitrags-und Kostenentwicklung in der GKV dargestellt. Es wird beschrieben, dass die Kosten in der GKV von heute (stand der Studie 2003) von 145 MRD € bis 2040 auf über 600 MRD € steigen können. Wenn ich mir den Graf ansehe bin ich in 2010 bei genau 200 MRD € diesen Wert werden wir vermutlich erreichen, oder sogar überschreiten.
Die Folgen für die Beitragsentwicklung werden dramatisch sein, um diese Kosten zu finanzieren wird ein Beitragssatz von mehr als 35 % benötigt. Das dies nicht realistisch ist brauch ich wohl nicht weiter auszuführen. Die Konsequenz wird erhebliche Leistungseinschränkungen sein müssen, auch dieser Sachverhalt wird die Ärzteschaft erheblich treffen.
Von der Problematik in der sozialen Pflegeversicherung, will ich gar nicht anfangen, hier ist die weit größere Baustelle.
VG
Manfred
Guten Morgen Manfred,
danke für Ihre ausführliche Stellungnahme. Sie schreiben u. a. “Wichtig ist, dass eine Leistungseinschränkung durch Leistungssteuerung, wenn überhaupt, nur für neu in diesem Zusammenhang entwickelte Tarife greifen kann.”
Dem ist nur zuzustimmen! Doch wie war das schon bei Goethe… die Botschaft hör ich wohl, allein mir fehlt der Glaube…
Gibt es da nicht einen § 178 g des Versicherungsvertragsgesetzes (VVG)? Glaube es war Abs.3. Nach diesem Paragraphen kann eine private Krankenversicherung die Versicherungsbedingungen (wohl auch einseitig! – also zu Ungunsten des VN) ändern, wenn eine nicht nur als vorübergehend anzusehende “Veränderung der Verhältnisse des Gesundheitswesens” vorliegt – und wenn die Änderung im Interesse der Versicherten erforderlich erscheint. Dieser Änderung muss lediglich ein unabhängiger Treuhänder zustimmen…
Sehen Sie, das sind die Dinge, die mir bei der versuchten Aufweichung der PKV Sorgen machen.
Welches Argument wäre besser den o. g. Paragraphen zu bemühen, als die von Ihnen sehr treffend beschriebene prognostizierte Situation eines sich immer weiter verteuernden Gesundheitsmarktes bei gleichzeitiger Überalterung der Bevölkerung…?
Dass seitens der PKV wenig Zurückhaltung besteht, diese Situation zur einseitigen Änderung von Verträgen (auch von Altverträgen) zu nutzen, konnte man bereits 2003/2004 sehen, als einige private Versicherer unter Verweis auf genau diesen (und ein damaliges Urteil des Bundesgerichtshofes vom zur Erstattungsfähigkeit von Heilbehandlungskosten) Altverträge deutlich zu Ungunsten der Versicherungsnehmer änderten. Wie die Sache ausging habe ich nicht weiter verfolgt…
Alles in allem ist meiner Meinung nach diese Sache nur ein kleiner Puzzlestein in einem viel größeren Bild…
Vielleicht möchten Sie einmal googlen nach den Schlagworten “Döllein” + “Dossier”. Unter den Links vom 6. Febr. 2008 und 9. Febr. 2008 werden die “großen Baustellen” in unserem Land einmal von ganz anderer Seite beleuchtet.
Hallo Guck-mal-so,
komme leider erst heute zum Antworten war letzte Woche etwas krank.
In Bezug auf das Versicherungsvertragsgesetzes (VVG) meinen sie wohl den § 203 (3). Find ich auch bescheiden, dass immer alles geändert wird gerade dann wenn man die alten Fundstellen einigermaßen kennt. Da beneide ich die Juristen nicht. Genau die von ihnen beschrieben Formulierung finden wir in dieser Vorschrift.
Das sehe ich nicht so dass unsere Bevölkerung überaltert kann meiner Ansicht nicht dazu führen, dass ein Versicherer deshalb die Leistungen kürzen kann. Ich glaube nicht, dass eine solche Vertragsänderung, die vor den Gerichte Bestand haben kann. Dafür gibt es ja die Möglichkeit der Beitragsanpassung aus VVG § 203 (2). Genau der von Ihnen zitierte Fall war dafür exemplarisch. Auf Grund dieses Falles haben die Versicherer in die neuen Versicherungsbedingungen die Prüfung der Angemessenheit eingefügt. Es gab 2 Versicherer welche die mit Hinweis auf die zitierte Vorschrift auch im bestand diese Prüfung der Angemessenheit durchsetzten wollten. Beide sind vor Gericht abgeblitzt. Die Vertragsänderung gibt für das Neugeschäft aber nicht für den Bestand. Wobei der zugrunde liegende Vorfall natürlich schon heftig war. Soweit ich mich entsinne war ein Patient in einer Münchner Klinik für 9 Tage überwiegend ambulant wegen einer Bandscheiben OP die mikroinvasiv operiert wurde in eiern Privatklinik. Ich glaube es waren 30.000 € (bin mir nicht mehr ganz sicher wie hoch der Betrag genau war, als bitte mich nicht darauf festnageln) welche die Klinik zusätzlich zu den Arztkosten nur wegen der Unterbringung von Verpflegung abgerechnet hatte. Man wollte die OP Kosten mit diesem Honorar etwas aufbessern. Das war offensichtlich nicht die feine englische Art. Jedenfalls ist das nun vom Tisch und es gibt 2 Bedingungswerke einmal der Bestand ohne Angemessenheitsprüfung und das Neugeschäft. Wobei das auch Beratungsrelevant ist, wenn man einen Bestandskunden mit einem Altvertrag hat, sollte man dies, zumindest als Versicherungsmakler im Beratungsprotokoll dokumentieren.
Habe mir das Dossier durch gelesen ist fast könnte man sagen, erschreckend und glaubwürdig, leider
VG
manfred