Verschlechterung der Leistung in der privaten Krankenversicherung

Änderungen der Leistung in der PKV, die eine Verbesserung der Leistung darstellen sind so eine Sache. Das haben z.B. in den letzten Jahren der Dt. Ring und die Hallesche gemacht. Die beiden Gesellschaften haben im Bereich Hilfsmittel Erweiterungen vorgenommen. Zum Beispiel wurde der Blindenhund explizit mit in den Hilfsmittelkatalog aufgenommen. Der Dt. Ring hat vor einigen Jahren (seit dem gehört diese Gesellschaft zu meinen Favoriten) den Hilfsmittelkatalog für lebenserhaltende Hilfsmittel geöffnet. Dies sind nur Beispiel beiden Gesellschaften habe noch einiges mehr in den Bedingungen verbessert. Das bemerkenswerte ist, dass die Änderungen auch für den Bestand umgesetzt wurden, dies ist für mich als Makler sehr positiv weil damit die Haftung verringert wird.

Für die Gesellschaft ist das bemerkenswert, weil die Kosten für eine Leistungsverbesserung durch das Eigenkapital der Gesellschaft finanziert werden muss. Es ist also nicht möglich, dass die Gesellschaft hergeht und meinetwegen der Hilfsmittelkatalog anpasst und dafür eine Beitragsanpassung durchführt um diese Leistung zu finanzieren. Das bedeutet solche Änderungen können sich nur PKV Gesellschaften leisten, die auch das nötige Kleingeld auf der hohen Kante haben. Es kann auch sein, dass eine Gesellschaft eine Änderung deshalb vornimmt um die Leistungsaussage zu präzisieren, dies wäre dann eine Änderung ohne Leistungsverbesserung, stellt aber dann auch keine Verschlechterung dar.

Eine Verschlechterung der Leistung ist mit Ausnahme von VVG § 203 (3) nicht möglich. Die Leistungseinschränkung nach VVG § 203 (3) stellt aber nur eine Ultima ratio dar. Ich denke eine solche Änderung würde durch die deshalb angerufenen Gerichte schwer durchzusetzen sein. Meines Wissens haben 2 PKV Gesellschaften sich einmal auf diesen Passus berufen und sind vor Gericht abgeblitzt. In diesem Fall ging es um die Angemessenheit der Leistung. Ein Patient war soweit ich mich erinnere für 9 Tage ambulant in einer Münchener Klinik. In dieser Zeit wurde ein minimal invasive Bandscheiben OP durchgeführt. Im Zuge der Berechnung der Pflegekosten wollte die Klinik für die 9 Tagen Aufenthalt eine Unsumme von der Versicherung. Der aberwitzige Betrag wurde mit Hinweis auf die Angemessenheit nicht erstattet. Da es die Angemessenheitsklausel noch nicht gab, erhielt die Versicherung vor Gericht eine Abfuhr und musste die Kosten in vollem Umfang erstatten. Seither wurde für das Neugeschäft die Angemessenheitsklausel eingeführt.

Nun waren die beiden Gesellschaften der Meinung, dass sich durch das Urteil die Verhältnisse in der Medizin so dauerhaft geändert hätten, dass eine Änderung auf Grund VVG § 203 (3) (damals hieß der noch anders, ist auf Grund der VVG Reform nun in einem anderen § gelandet) in den Bestandsverträgen möglich wäre. Diese Verschlechterung der Leistung für Bestandverträge landete wegen berechtigter Klagen, auch durch Verbraucherschutzverbände vor Gericht. Durch das Urteil musste diese Verschlechterung der Leistung wieder zurückgenommen werden. Das bedeutet, für ganz alte PKV Verträge gibt es die Angemessenheitsklausel nicht.

Da dies eine der häufigsten Beschwerden beim Ombudsmann darstellt sollte man sich als langjährig Versicherter gut überlegen den PKV Vertrag zu wechseln (dies gilt auch für einen Tarifwechsel innerhalb der Gesellschaft, wenn dem neuen Tarif auch die neuen Tarifbedinungen zugrunde liegen). Für einen Versicherungsmakler ist das auch eine Haftungsfrage. Wenn er den Mandanten nicht über diese mögliche Verschlechterung informiert.