Abgrenzung zwischen der Verletzung der Obliegenheiten und der vorvertraglichen Anzeigepflichtverletzung
Eine Kündigung wegen der Verletzung der Obliegenheiten kann nach MBKK §10 nur wegen MBKK §9 Nr. 5 und 6 erfolgen.
Nr.5 bezieht sich auf die nicht gemeldete GKV Versicherungspflicht. Damit erfüllt ja die GKV die Pflicht zur Versicherung und die PKV kann den Vertrag bedenkenlos kündigen, weil der Kunde ja GKV versicherungspflichtig ist. Auf Grund der geltenden 3 Jahresregelung ist eine Rückkehr in die PKV sowieso vorerst nicht möglich.
Nr. 6 bezieht sich nur auf das Thema Krankenhaustagegeld und dieses berührt das Thema Pflicht zur Versicherung nicht.
Kündigung wegen der vorvertraglichen Anzeigepflichtverletzung
Wenn die Gesundheitsfragen nicht ordnungsgemäß beantwortet werden, hat das nichts mit Obliegenheitsverletzung sondern mit der vorvertraglichen Anzeigepflicht zu tun. Das ist eine ganz andere Qualität. Hier kommt es darauf an, in welcher Art (fahrlässig, grobfahrlässig oder vorsätzlich) diese verletzt wurde. Wenn die nicht angegebene Erkrankung auf Grund der Annahmerichtlinien bei der PKV nicht versicherbar war, dann kann die PKV bei grober Fahrlässigkeit oder Vorsatz von dem Vertrag zurücktreten. Ist die Anzeigepflicht weder grobfahrlässig noch vorsätzlich verletzt worden, kann der Versicherer den Vertrag unter Einhaltung einer Frist von einem Monat kündigen. Dies ist alles im Versicherungsvertragsgesetz unter §19 geregelt.
Wird seitens der privaten Krankenversicherung eine vorvertragliche Anzeigepflichtverletzung geltend gemacht, dann ist noch zu klären, wie der Vertrag zustande gekommen ist. Es ist die Frage zu klären, ob der Vermittler von der Erkrankung gewusst hatte. War dies der Fall, dann spielt die Art des Vermittlers eine entscheidende Rolle. War der Vermittler für eine Gesellschaft als Ausschließlichkeitsvertreter oder Mehrfachagent tätig, dann gilt das Wissen des Vermittlers als der Gesellschaft bekannt. Umso mehr, wenn der Vermittler auch die Gesundheitsfragen im Antrag ausgefüllt hat, was in solchen Fällen oft üblich ist. Der Vermittler muss beweisen, von der Erkrankung nichts gewusst zu haben. Da gab es erst vor Kurzem ein entsprechendes Urteil, wenn ich Zeit habe, werde ich darüber einen weiteren Artikel schreiben. Wurde ein Versicherungsmakler mit der Vermittlung beauftragt, dann ist möglicherweise der Makler in der Haftung. Diese Fragen zu klären wäre sicher eine Freude für einen versicherten Fachanwalt.
Grundsätzlich müssen die Gesundheitsfragen im Antrag eindeutig und klar formuliert sein. Auf alles was nicht gefragt wird, muss der Antragsteller auch nicht antworten. Ist eine Frage zeitlich begrenzt. z. B. wurde sie in den letzten 3 Jahren von Ärzten oder anderen Heilbehandlern untersucht beraten oder behandelt. Dann gilt tatsächlich nur der 3 Jahreszeitraum, alles was vor 3 Jahren beraten behandelt oder untersucht wurde muss nicht angegeben werden.
>>>Dann gilt tatsächlich nur der 3 Jahreszeitraum, alles was vor 3 Jahren beraten behandelt oder untersucht wurde muss nicht angegeben werden.
Ich hoffe, Sie kommunizieren Ihrem Kunden das nicht so ? Das gilt nur wenn die Beschwerden vor Eintritt des Zeitraums allumfänglich verschwunden waren.
Hallo Philipp,
das ist ein sehr interessantes Thema, welches ich in Form eines Artikels beantworte.
VG
manfred
Grüß Sie,
ich bin Psychotherapeut, hab Ihren Kommentar mit großem Interesse gelesen und hab eine Frage:
von 1.2004-12.2007 behandelte ich einen GKV-Patienten. Diagnose F 33.1
Selbiger wechselte in 4.2008 zur DBK und stellte sich bei mir erneut in 2010 vor. Diagnose: F 41.2
Als Lehrer ist er Beihilfeberechtigt und mein Antrag wurde von deren Gutachter bewilligt.
Bei seinem Antrag an die Versicherung gab er zunächst die Behandlung nicht an, später dann teilte er dies seinem Versicherungsvertreter mit was von der DBK mit einem Aufschlag beim monatlichen Betrag quittiert wurde.
Nun richtet die DBK an mich eine Anfrage mit Bezug auf §19 Anzeigepflicht, in welcher ich gefragt werde, ob ich den P. im Zeitraum von 4.2005-4.2008 (3-Jahreszeitraum) wegen dieser Krankheit behandelt hätte.
Korrekterweise müßte ich schreiben “nein” denn die Diagnose hat sich geändert. Dennoch denke ich nach der Lektüre Ihrer Kommentare, dass damit die Differenzierung von “vorsätzlich”, “grob-fahrlässig” oder “weder noch” bzw. Kündigung seitens der Versicherung nicht abgewendet werden kann.
Was würden Sie mir raten?
Mit bestem Gruß
Thomas
Hallo Thomas,
die Frage ist, was Ihr Patient der DeBeKa mitgeteilt hat. Wenn er die Diagnose F33.1 depressive Episode mit 4 jähriger Behandlung dem Versicherer nachträglich mitgeteilt hat und dies mit einem Risikozuschlag akzeptiert wurde, dann wäre diese Behandlung eigentlich abgehakt. Wobei ich da sehr skeptisch bin, ich kenne keinen Versicherer der einen solchen Kunden versichert.
Die Frage ist natürlich ob die Angststörung Diagnose: F 41.2 nicht auch mit der Vorerkrankung in Zusammenhang steht. Das kann ich natürlich nicht beurteilen.
Wie hat die DeBeKa die Frage formuliert, wenn explizit nur nach Behandlungen der Diagnose F 41.2 gefragt wird, würde ich die alte Diagnose F33.1 nicht angeben. Wenn die Fragen aber offener gehalten sind dann müssen sie natürlich auch die letzte Behandlung angeben. Um das genau zu beurteilen müsste ich den Fragebogen sehen.
VG
manfred
Hallo Manfred,
im Lexikon ist zu lesen: “Bei einer schuldhaften Anzeigepflichtverletzung – in diesem Fall genügt Fahrlässigkeit – kann der Versicherer innerhalb eines Monats, ab Kenntnisnamhme der Anzeigepflichtverletzung, vom Vertrag zurücktreten, bzw. bei arglistiger Täuschung den Vertrag anfechten. Beide Maßnahmen führen zum Verlust des Versicherungsschutzes.”
Was passiert danach? Aus der PKV ist man raus, gleichzeitig ist man ja zur Krankenversicherung gesetzlich verpflichtet. Muss einen dann die gesetzliche Vorgängerkasse wieder aufnehmen?
Vielen Dank und Grüße,
Matthias
Hallo Matthias,
die Reaktionen des Versicherers ist von der Schwere der Anschuldigung abhängig.
Bei einer Anfechtung wegen Fahrlässigkeit, wird der Versicherer vermutlich ein Angebot mit einem entsprechenden Risikozuschlag oder notfalls für den Basistarif geben.
Bei einer arglistigen Täuschung ist davon auszugehen dass das Vertrauensverhältnis zwischen Gesellschaft und Versicherten zerrüttet ist. In diesem Fall kann die Krankenversicherung den Vertrag gänzlich kündigen. Der ex Versicherte muss sich dann um einen Basistarif bei einer anderen Gesellschaft bemühen. Ob eine Mitgliedschaft in der gesetzlichen Krankenkassen noch infrage kommt hängt vom individuellen Einzelfall ab da gibt es keine Verallgemeinerungen.
Ein solch schwieriges Thema wäre ein Grund sein eingehendes Beratungsgespräch vielleicht gibt es noch andere Lösungen.
VG
Manfred
Hallo Matthias,
hätten Sie gleich von mir beraten lassen, wovon ich eigentlich ausgegangen bin. Wäre es vermutlich soweit nicht gekommen, aber so muss jeder seine eigenen Erfahrungen sammeln.
Ob ich jetzt noch helfen kann ist fraglich.
VG
Manfred
Hallo Manfred,
den Passus habe ich hier in deinem Lexikon gefunden und als am Thema Interessierter, habe ich eine Frage gestellt. Ich bin nach wie vor in der GKV, aber du betonst ja selber, wie gewichtig eine Wechselentscheidung ist, deshalb informiere ich mich vorher. Sollte ich die Intention dieses Forums missverstanden haben, entschuldige bitte…
Grüße,
Matthias
Hallo Matthias,
dann muss ich um Entschuldigung bitten, mir ist das völlig in den falschen Hals gerutscht. Ich war der Annahme, dass sie hier damals Fragen gestellt haben, wir hatten damals auch schon mal telefoniert kann ich mich erinnern. Das sie sich dann über einen anderen Vermittler versichert haben und nun wieder mit einem Problem zu mir kommen. Dass ich drüber nicht begeistert gewesen wäre, dafür bitte ich um Verständnis. Leider passiert mir das des Öfteren, dass ich Interessenten berate alle wichtigen Informationen preisgebe und dann leer ausgehe. Letztendlich arbeite ich auf diesem Forum kostenfrei und unverbindlich so soll es auch bleiben. Allerdings muss ich klar sagen, dass ich als Versicherungsmakler meinen Lebensunterhalt und auch die Arbeit auf diesem Blog durch meine Versicherungsabschlüsse finanziere.
In diesem Sinne nix für ungut,
Vg
manfred