PKV Financial

Nun zu den Fragen:

1. Kann/darf eine PKV (als Vollversicherung) parallel zur GKV weitergeführt und in Anspruch genommen werden?
   Ja, wenn man bestimmte Obliegenheiten beachtet, kann man die PKV neben der GKV laufen lassen. Eine Abrechnung darf aber nur durch die GKV oder die PKV erfolgen. Eine doppelte Abrechnung ist natürlich nicht statthaft
2. Mit welchen Konsequenzen muss aus Ihrer Sicht ein Versicherungsnehmer rechnen, wenn er die PKV nicht über die eingetretene Versicherungspflicht informiert?

   Die PKV hat dann das Recht die Krankenversicherung zu kündigen. Dies ist den MBKK §9 und 10 geregelt

3. In Ergänzung zur Frage 2: Können diese Konsequenzen Ihrer Meinung nach auch eintreten, wenn z.B. die GKV bezahlt wird, aber keine Leistungen abgerufen werden?

   Ja, die Kündigung ist auf Grund der Obliegenheitsverletzung möglich. Dies hat nicht mit einer abgerufenen Leistung zu tun. Natürlich wird die PKV dies betriebswirtschaftlich angehen. Wenn ein Vertrag auf Grund der Obliegenheitsverletzung gekündigt werden könnte wird die PKV dies vermutlich nur dann tun, wenn der Schadenverlauf eine Kündigung nahe legt.

4. Welche Forderungen könnte eine PKV gegenüber Ihren Kunden erheben, wenn diese zwar stets alle Beiträge bezahlt und auch Leistungen erhalten haben, aber eben von der Existenz der GKV die PKV nicht bzw. erst verspätet in Kenntnis gesetzt haben? Eigentlich wäre eine derartige – hier hypothetische – Konstellation sowohl für die PKV als auch die GKV nicht von wirtschaftlichem Nachteil, und deshalb aus meiner Sicht nicht zu sanktionieren, oder?

   Der Versicherer ist in diesem Falle grundsätzlich nicht leistungspflichtig und kann die PKV innerhalb von einem Monat nach bekannt werden der Obliegenheitsverletzung fristlos kündigen

Wie immer möchte ich zum Abschluss sagen, dass wir eine nun fast 5 jährige Tradition pflegen und uns hier beim Vornamen anreden.

Auf Grund der Wichtigkeit der Frage von Daniel habe ich mich entschieden die Antworten als Blogbeitrag zu veröffentlichen, hier der Teil 1, Teil 2 befasst sich dann mit dem nicht minder wichtigen Thema Obliegenheitsverletzung in der privaten Krankenversicherung.

Hallo Daniel,
als Erstes möchte ich mich für das Lob bedanken

Zunächst möchte ich auf die allgemeine Frage für das geeignete System PKV oder GKV eingehen. Diese Frage ist nicht so einfach zu klären und vor allem gibt es keine pauschalen Lösungen. Ich gehe das in meinen Beratungsgesprächen deshalb an Hand der gegebenen Fakten an. Der wesentliche Vorteil der PKV ist, dass sie heute einen privaten Versicherungsvertrag abschließen in dem die Leistungen nicht gekürzt werden können. In der GKV wurde und wird auch in Zukunft die Leistung reduziert werden müssen. Dies geht sogar schon so weit, dass ich auf einem Seminar gehört habe, dass ein Antrag bei der Ethikkommission des Dt. Bundestages vorliegen soll, mit der Fragestellung ob lebenserhaltende Maßnahmen für GKV Mitglieder nach dem 70-ten Lebensjahr noch bezahlt werden müssen. Ob dieser Antrag nun tatsächlich vorliegt habe ich nicht recherchiert, kann es mir aber gut vorstellen. Ich denke auf Grund der prekären Finanzsituation in der GKV werden wir uns früher oder später mit dieser Thematik beschäftigen müssen.

Das klingt nun zunächst sehr pro PKV, nur der Haken an der Geschichte ist, dass die PKV den Vorteil gesicherter Leistungszusage durch zukünftige Beitragsanpassungen ausgleicht. Beitragsanpassungen kommen wegen der Erhöhung des Kopfschadens oder auch des Lebensalters, weil dann höhere Alterungsrückstellungen gebildet werden müssen. Deshalb ist es meiner Ansicht nach zwingend notwendig eine Rückdeckung für die Krankenversicherungskosten im Alter abzuschließen. Es gäbe zwar noch den Notnagel Basistarif, da muss ich aber sagen, dass es doch nicht sein kann, dass man in jungen Jahren wo man die Leistungen i.d.R. nicht benötigt bestens versichert ist und im Alter, dann wenn die Leistungen notwendigerweise abgerufen werden müssen, in den Basistarif muss.

Ein weiteres Thema ist die Finanzierung, die PKV bildet im Rahmen des Kostendeckungsverfahren Alterungsrückstellungen, inzwischen ca. 150 MRD €, in der GKV wird immer noch nach dem Umlageverfahren finanziert. Auf Grund der demografischen Entwicklung geht man davon aus, dass die Steigerungen in der GKV ca. 15 MRD € p.a. betragen, dies ist auf lange Sicht nicht finanzierbar. Deshalb wird es zwingend zu erheblichen Leistungskürzungen kommen müssen. Diese sind dann aber von den einzelnen Mitgliedern aus der eigenen Tasche auszugleichen. Von daher macht auch für GKV Mitglieder eine Rückdeckung, wie zuvor für die PKV Versicherten beschrieben, Sinn.

Die Ausgaben für ärztliche Leistungen im ambulanten Bereich gehören zu den Posten, bei denen die privaten Krankenversicherungen schon seit längerer Zeit den Rotstift ansetzen wollen. Sie fordern eine Begrenzung der Ausgabendynamik und begründen ihren Wunsch damit, dass die Arzthonorare den größten Kostenblock für die PKV darstellen.

Das deckt sich weitgehend mit den Zahlen, die im Rahmen des Rechenschaftsberichts für das Jahr 2009 präsentiert wurden. Allerdings – auch wenn es sich nur um vorläufige Zahlen handelt, bei denen laut PKV-Verband größere statistische Schwankungen nicht ausgeschlossen seien – stiegen die Ausgaben für ambulante Behandlungen eher unterdurchschnittlich um 1,8 Prozent.

Im Vergleich dazu lag das Plus bei den Krankheitskosten (ohne Tagegelder) bei rund 3,2 Prozent. Für eine Interpretation der Zahlen sei es allerdings noch zu früh, so der Verband der privaten Krankenversicherungen. Sie pochen nach wie vor darauf, die Gebührenordnung für Ärzte weiterzuentwickeln und sprechen in diesem Zusammenhang von „höchster Bedeutung“. Im Bericht heißt es dementsprechend: „Notwendig sind eine Absenkung des Honorarvolumens und eine Struktur, die eine nicht medizinisch begründbare Ausweitung der Leistungsmenge nicht zulässt.“

Zu den weiteren Daten und Fakten aus 2009: Insgesamt sind 46 Unternehmen im PKV-Verband organisiert. Sie gaben im vergangenen Jahr rund 21,2 Milliarden Euro für Versicherungsleistungen – Schadenregulierungskosten und Leistungsauszahlungen – aus. Das entspricht einer Steigerung um rund 4,7 Prozent. Auf der anderen Seite verbuchten die privaten Krankenversicherungen ein Beitragsplus von etwa 3,8 Prozent. Auf der Einnahmenseite stehen 31,5 Milliarden Euro. Der Löwenanteil der Beiträge stammt mit 22,6 Milliarden Euro aus Vollversicherungen. Einigermaßen zufriedenstellend ist auch die Entwicklung der Kundenzahl. Aktuell haben rund 8,8 Millionen Verbraucher eine private Krankenvollversicherung. Das sind 2,0 Prozent mehr als im Vergleichszeitraum.

Krankenzusatzversicherungen werden inzwischen per Prospekt beworben, das der Fernsehzeitung beiliegt oder als Postwurfsendung im Kasten landet. Insbesondere Zahnzusatzversicherungen sollen auf diesem Weg an den Mann und die Frau gebracht werden. Dass selbst Experten Probleme damit haben, die Tarifstrukturen zu entschlüsseln, ist dabei anscheinend völlig nebensächlich. Solange der Preis stimmt, kann man ja nicht viel falsch machen – lautet ein weit verbreiteter Irrglaube. Der Preis macht zwar viel aus, muss aber immer in Relation zur Leistung und der zukünftigen Prämie gesehen werden. Das gilt nicht nur für Zahnpolicen, sondern das gesamte Spektrum der Krankenzusatzversicherungen, ob nun ambulant, stationär oder als Baukastensystem.

Interessant und zum Teil auch empfehlenswert sind die Zusatzpolicen allemal, wenn man die karge Leistung der gesetzlichen Krankenkassen aufstocken möchte und nicht die Möglichkeit hat, in die private Krankenversicherung zu wechseln. Wer jung und gesund ist, erhält den Zusatzschutz sogar recht günstig. Vorerkrankungen führen allerdings dazu, dass die Prämien steigen – ähnlich wie bei der PKV. Dabei spielt es keine Rolle, ob die Krankenzusatzversicherung von einer gesetzlichen Kasse in Kooperation mit einer privaten Krankenversicherung angeboten wird oder es sich um ein reines PKV-Angebot handelt: Die Kalkulation der Prämie richtet sich nach den gleichen Kriterien.

Schon alleine aus dem Grund lohnt sich ein gezielter Vergleich. Denn gerade in diesem Segment herrscht ein reger Wettbewerb um Kunden. Berücksichtigt werden sollte dabei auch das Thema Altersrückstellung. Während die Unternehmen bei einer privaten Vollversicherung einen Teil der Prämie zurücklegen, damit die Beiträge im Alter nicht unnötig steigen, ist das bei Zusatzversicherungen nicht immer der Fall. Da kein Polster vorhanden ist, werden die Verträge im Alter teilweise deutlich teurer. Um von Anfang an auf Nummer sicher zu gehen, ist es besser, die Dienste eines erfahrenen Maklers in Anspruch zu nehmen und sich ausführlich beraten zu lassen. Das spart Geld und möglicherweise auch Ärger.

Bundesgesundheitsminister Philipp Rösler (FDP) hält an der Idee von der Kopfpauschale fest und hat jetzt seine Pläne für eine Reform des Gesundheitswesens vorgestellt. Im Zentrum steht eine generelle Pauschale in Höhe von 30 Euro, die von jedem der 50 Millionen Beitragszahler aufgebracht werden soll. In der Summe ergäbe das Mehreinnahmen von rund 18 Milliarden Euro im Jahr. Medienberichten zufolge haben Bundeskanzlerin Angela Merkel (CDU) und Guido Westerwelle (FDP) bereits ihre Zustimmung signalisiert. Horst Seehofer als Fraktionschef der CSU wird sich heute zu Wort melden.

Abgesehen von der Kopfpauschale sind noch weitere Änderungen vorgesehen. Der Beitragssatz zur gesetzlichen Krankenversicherung soll neu unter Arbeitgebern und Arbeitnehmern aufgeteilt werden. Der Anteil, den Angestellte und Arbeiter aufbringen, wird auf 7,3 Prozent gesenkt. Auf der anderen Seite steigt der Beitragssatz, den die Arbeitgeber an die Kassen zahlen müssen, von 7,0 auf 7,3 Prozent. Statt 14,9 sind es in der Summe dann „nur“ noch 14,6 Prozent vom Einkommen. Ganz gestrichen werden der seit 2009 erhobene Arbeitnehmer-Sonderbeitrag von 0,9 Prozent und mögliche Zusatzbeiträge. Sie gehen in der Kopfpauschale auf, die auch als Gesundheitsprämie bezeichnet wird.

Damit die Prämie Geringverdiener nicht über Gebühr belastet, ist ein Sozialausgleich vorgesehen, der in dieser Form bislang einmalig ist. Bis zu einem Monatseinkommen von 3.000 Euro – wenn keine anderen Einnahmen zum Beispiel aus Vermietungen oder Kapitalanlagen vorhanden sind – wird ein ermäßigter Beitragssatz ab 5,0 Prozent erhoben. Er kann je nach Einkommenssituation bis auf den Höchstsatz von 7,3 Prozent steigen. Bei Rentnern mit einem Einkommen von 1.000 Euro würde diese Entlastung die 30-Euro-Kopfpauschale komplett auffangen. Die Hauptlast tragen den Plänen zufolge Gutverdiener und Arbeitgeber. Insbesondere der CSU ist das gesamte System zu kompliziert. Deshalb darf man gespannt auf die Einschätzung von Horst Seehofer sein.

Ein Erlebnis welches ich eben, nicht zum ersten Mal hatte, inspirierte mich gerade diesen Artikel zu schreiben. Hatte wie so oft einen Interessenten, der auf der PKV Financial eine Anfrage zur PKV gestellt hatte, angerufen. Das Gespräch lief wie folgt:

Makler: Guten Tag Herr Maier*, sie hatten auf meiner Internetseite eine Anfrage zur Zusatzkrankenversicherung gestellt, was kann ich denn für sie tun?

Interessent: Ja, ich hätte gerne für eine Zusatzkrankenversicherung im stationären Bereich einen Vergleich.

Makler: Da muss ich mit Ihnen klären, welche Leistungen sie im Detail wünschen. Im Bereich der stationären Zusatzversicherung geht es um 10 wichtige Punkte, die geklärt werden müssen, damit ich Ihnen ein passendes Angebot unterbreiten kann.

Interessent: Schicken sie mir doch einfach das Angebot, damit ich sehen kann was das kostet, mir liegt ja schon ein Angebot vor.

Makler: Das kann ich nicht, weil ich nicht weiß welche Leistungen Ihnen wichtig sind, das Gespräch um die Leistungen zu klären dauert ca. 20 Minuten. Dann kann ich Ihnen ein passendes Angebot machen.

Interessent: Na das ist mir aber zu kompliziert, vergleichen kann ich das doch selbst, dann lassen sie es eben.

Dann haben wir uns nett verabschiedet.

Solche und ähnliche Gespräche habe ich des Öfteren. Das Problem ist, dass die Interessenten nicht vom Fach sind und überhaupt keine Ahnung haben, auf welche Punkte man bei der Zusatzversicherung achten sollte. Mit diesem ¼ Wissen wollen sie die Vertragsbedingungen vergleichen, na dann viel Spaß. Ich habe ja nun schon einige Beratungsgespräche zu diesem Thema geführt und ich habe noch keinen Mandanten gefunden dem mehr als 3 dieser gerade für die Zusatzversicherung wichtigen Punkte überhaupt bekannt waren. In der Vollkrankenversicherung sind das natürlich noch ein paar mehr. Ich bin nach solchen Gesprächen immer wieder sprachlos, nun kann ich das wenigstens aufschreiben

Ich frage mich wirklich, ist das nur Unwissen (dann könnte man ja wenigstens Fragen was der Fachmann denn meint), oder Selbstüberschätzung? Ich jedenfalls bin nach solchen Gesprächen regelmäßig sprachlos

*Name von mir geändert

Der gesundheitspolitische Sprecher der Union, Jens Spahn, hat eine gute Nachricht für die privaten Krankenversicherer. Im Gespräch mit der Berliner Zeitung kündigte er an, dass sich CDU und FDP darüber einig seien, dass die geplanten Sparmaßnahmen bei den Arzneimittelausgaben auf die PKV ausgeweitet werden sollen. Jetzt liegt es nur noch am Bundesgesundheitsministerium, ob der Wunsch auch in Erfüllung geht. Eine Erhöhung des Herstellerabschlags wird im Ressort von Dr. Philipp Rösler derzeit bereits geprüft.

Dass die für die gesetzlichen Krankenkassen vorgesehenen Regeln eins zu eins auf die private Krankenversicherung übertragen werden können, hält Rösler allerdings für unwahrscheinlich. Dafür seien die beiden Systeme zu unterschiedlich. Zudem stünden noch rechtliche Probleme im Raum. Grundsätzlich hält der Bundesgesundheitsminister die Forderung der PKV für durchaus nachvollziehbar.

Begeistert waren die Versicherungsunternehmen jedenfalls nicht, als sie Anfang des Jahres erfuhren, dass das Arzneimittel-Sparpaket nicht auch für sie gilt, sondern nur für die gesetzlichen Kassen. Sie äußerten die Befürchtung, die Pharmaunternehmen wälzen die Kosten dann auf die PKV ab. Angesichts eines Volumens von 500 Millionen Euro kein besonders erfreuliches Szenario. Aus Sicht der privaten Krankenversicherungen würde das über kurz oder lang zu weiteren Beitragserhöhungen führen. Schon Anfang dieses Jahres wurden die Prämien um bis zu 20 Prozent angehoben.

Jens Spahn sagt daher: „Es ist auch eine soziale Frage, dass wir die steigenden Ausgaben bei der PKV in den Blick nehmen.“ Die astronomischen Beitragssatzanpassungen der vergangenen Jahre überforderten vor allem Pensionäre und „kleine“ Beamte. Für ihn steht daher fest, dass es mehr als nur ein kleines Sparpaket geben darf: „Bei den weiteren Beratungen über das Arzneimittelsparpaket werden wir in Betracht ziehen, für die private Krankenversicherung vergleichbare Regelungen zu schaffen.“

Die Arzneimittelpreise brennen den privaten Krankenversicherungen unter den Nägeln. Während die gesetzlichen Krankenkassen einen Apothekenrabatt erhalten, als Ausgleich für die prompte Zahlung innerhalb von zehn Tagen, bleiben die PKV außen vor. Dabei zahlen die Versicherten ihre Arzneimittel unmittelbar aus eigener Tasche, sind also Bar- respektive Selbstzahler. Der Apotheker trage somit keinerlei Ausfallrisiko und müsse nicht mit Zahlungsverzögerungen rechnen, so der PKV-Verband. Er fordert daher auch für Privatversicherte und Beihilfeberechtigte einen Apothekenrabatt. Die wirtschaftliche Existenz der Apotheker würde dadurch nicht gefährdet, da nur zehn Prozent der Gesamtbevölkerung in einer PKV seien.

„Es gibt keinen plausiblen Grund, den privat versicherten Selbstzahler von den gesetzlichen Ermäßigungen des Arzneimittelpreises auszunehmen, die für 90 Prozent des Marktes beschlossen wurden“, heißt es in einer Stellungnahme der privaten Krankenversicherungen. Gleiches gelte für den Herstellerrabatt, in dessen Genuss nur die GKV kommen. Wenn sich nichts ändere, würden den Herstellern weiterhin Anreize geboten, den Rabatt für die gesetzlichen Krankenkassen durch höhere Preise für PKV-Patienten zu kompensieren. Den Versicherten könne nur schwer vermittelt werden, dass sie für das gleiche Medikament mehr bezahlen müssen, zumal die Belastung durch die Arzneimittelausgaben bereits überproportional hoch sei.

Aus dem Grund verlangen die privaten Krankenversicherer ein Verhandlungsmandat mit Ärzten und der Pharmaindustrie. Dieses Mitspracherecht soll neben der Preisfestsetzung auch die Menge und Qualität der Präparate umfassen. PKV-Direktor Volker Leienbach bezeichnet ein solches Mandat als „wirksamen Hebel“, um die „ungesunden Anreize“ zur Ausweitung teurer Untersuchungen zu beenden. „Solange der Arzt Vertragspartner nur des Patienten, aber nicht der PKV ist, besteht für ihn keine Verpflichtung, Rabattverträge zu berücksichtigen“, erklärt der Verband. Er begründet die Forderungen mit den steigen Ausgaben für Arzneimittel. In der Zeit von 1997 bis 2007 seien sie in der PKV um 85 Prozent gestiegen, in der GKV nur um 68 Prozent.

Die privaten Krankenversicherungen haben sich trotz Krise ein beachtliches Polster schaffen können und die Altersrückstellungen auf einen neuen Rekordwert wachsen lassen. 144 Milliarden Euro seien in den Kassen, erklärte der Vorsitzende des PKV-Verbandes, Reinhold Schulte. Das entspricht einem Wachstum von zehn Milliarden Euro oder 8,5 Prozent. Fazit: Die Unternehmen sind finanziell gut aufgestellt – im Gegensatz zu den gesetzlichen Kassen, so Schulte.

Auch die weiteren Zahlen der PKV sind durchweg erfreulich. Insgesamt verfügen rund 8,8 Millionen Menschen über eine private Krankenversicherung. Hinzu kommen 21,7 Millionen Kunden, die bei den PKV eine private Krankenzusatzversicherung vereinbart haben, und 165.100 Versicherte mit einer Zusatz-Pflegeversicherung. Durch diese positive Entwicklung stiegen die Beitragseinnahmen um 3,7 Prozent auf 29,1 Milliarden Euro. Probleme bereitet den PKV momentan lediglich der starke Kostenanstieg im Gesundheitswesen. Der hat in den vergangenen Jahren zu recht deutlichen Beitragsanpassungen geführt.

Genau davor haben viele Versicherte der PKV Angst: Dass die Beiträge im Alter rasant steigen, wenn die Altersrückstellung nicht gesichert ist. Angesichts der jüngsten Zahlen scheint diese Sorge vorerst unbegründet zu sein. Die Kapitaldeckung kann sich sehen lassen und verschafft den privat Krankenversicherten ein gewisses Maß an Sicherheit. Der Verband der PKV sieht sich auf dem richtigen Weg: Das Modell private Krankenversicherung stehe sowohl für Sicherheit als auch die Bildung einer Zukunftsvorsorge.

Mit der Überschrift „Vorsicht bei Eheschließung mit Privatpatienten“ titelt Focus Money online heute am 07.05.2010 in einem Onlinebericht

Es wird ausgeführt, dass Private Krankenversicherung (PKV) für junge Familien „oft teuer zu stehen“ kommen kann.

Es wird weiter ausgeführt, dass die GKV Mitgliedschaft enden würde, wenn ein GKV Versicherter Partner z.B. wegen Kindererziehung aus dem Erwerbsleben ausscheiden würde. Wenn beide Partner GKV versichert wären, sei das alles kein Problem weil hier die Familienversicherung greifen würde. Dazu wird meine Lieblingsorganisation zitiert. Wenn der weiterarbeitete Ehepartner PKV versichert sei, dazu meinte Frau Julia Nill von der Verbraucherzentrale Baden-Württemberg: „In diesem Fall hat der gesetzlich Versicherte Elternteil ein Problem“, da es in der PKV keine Familienversicherung gibt müsse sich die Frau entweder in der PKV oder der GKV versichern „Auch wenn die betreffende Person keinerlei eigenes Arbeitseinkommen bezieht, fingieren die Kassen in diesem Fall, sie erhielte die Hälfte des Lohnes ihres Mannes und berechnen auf dieser Basis die Beiträge“, so Frau Nill weiter

Für eine solche undifferenzierte Aussage möchte ich einen Pinguin vergeben:

Nun mal zu den Fakten:

• Ist der Mann GKV versichert besteht für eine GKV pflichtversicherte Frau zunächst auch kein Anspruch auf die Familienversicherung, weil Sie für die ersten 3 Jahre nach der Geburt das Fortbestehen der Mitgliedschaft in Anspruch nehmen muss. In dieser Zeit ist der Betreffende kostenfrei weiter in der GKV versichert. Dies ist im SGV § 192 (1) 3 geregelt. Erst nach diesen 3 Jahren muss sich der Betreffende entscheiden, entweder wieder zu arbeiten und damit wieder in der GKV versicherungspflichtig zu werden, oder in die Familienversicherung zu wechseln.
• Ist der Mann PKV versichert, besteht für eine GKV pflichtversicherte Frau genauso für die ersten 3 Jahre nach der Geburt das Fortbestehen der Mitgliedschaft. Erst nach diesen 3 Jahren muss sich der Betreffende entscheiden, entweder wieder zu arbeiten oder in die freiwillige GKV oder die PKV zu wechseln.
• Die o.a. Problematik trifft nur zu, wenn sowohl der Mann PKV versichert und die Frau entweder freiwilliges GKV Mitglied oder eben in der PKV versichert ist. Nach meiner Erfahrung ist diese Konstruktion ehr selten anzutreffen und wo dies der Fall ist, wissen i.d.R. beide PKV Versicherten Eheleute was sie an der PKV haben und die PKV Beiträge spielen in solchen Fällen in aller Regel keine entscheidende Rolle. Den auch hier gibt es Gestaltungsmöglichkeiten, wenn man z.B. rechtzeitig vor der Mutterschaftszeit die Arbeitszeit so reduziert, dass eine GKV versicherungspflichtige Tätigkeit aus dem Beschäftigungsverhältnis wird.