PKV Financial

Günter Dibbern, Vorstandschef der Deutschen Krankenversicherung (DKV), sieht nur eine Chance, die Kostenexplosion im Gesundheitswesen in den Griff zu bekommen: Er will den Rotstift bei den Ärzten ansetzen. „Man wird mit einer gewissen Regelmäßigkeit Beitragserhöhungen nicht vermeiden können, wenn wir nicht stärkere Instrumente an die Hand bekommen, Einfluss auf die Kosten zu nehmen“, erklärte er im Interview mit dem Berliner „Tagesspiegel“.

Bislang ist es so, dass die Kosten vor allem zulasten der Versicherten umgelegt werden und in höhere Beiträge für die private Krankenversicherung (PKV) münden. Jetzt sei es an der Zeit, dass auch die Ärzte zurücksteckten. Der DKV-Chef kritisiert in erster Linie, dass den PKV für die ambulante Versorgung mehr als das Doppelte in Rechnung gestellt werde wie den gesetzlichen Kassen. Man stehe nach wie vor dazu, für besseren Service auch mehr bezahlen zu wollen. Irgendwo müsse aber eine Grenze gezogen werden. Ziel seien daher Öffnungsklauseln, für die sich die privaten Krankenversicherungen im Rahmen einer Novellierung der Gebührenordnungen für Ärzte und Zahnärzte stark machen.

Dass die Kosten langsam aber sicher ein Niveau erreichen, das nicht mehr finanziert werden kann, belegen die Prognosen des Schätzerkreises im Gesundheitswesen. Für das kommende Jahr wird ein Defizit von 7,5 Milliarden Euro für alle gesetzlichen Kassen prognostiziert. Der Bund springt mit 3,9 Milliarden Euro Steuerzuschüssen in die Bresche. Die Differenz muss von den Versicherten gezahlt werden.

Ein Hoffnungsschimmer für die privaten Krankenversicherer ist die Ankündigung von Schwarz-Gelb, die Drei-Jahres-Frist für einen Wechsel in die PKV aufzuheben. Günter Dibbern rechnet angesichts der Verkürzung der Wartezeit mit einem fünfstelligen Mitgliederzuwachs, durch den der Kostendruck ein wenig gemindert werde. Als durchaus vorteilhaft wertet der Chef einer der größten PKV Europas auch den verpflichtenden Pflege-Riester, obwohl damit erneut Kosten für die Bürger anfallen. Unter 15 Euro sollte der Beitrag laut Dibbern allerdings nicht liegen, alleine schon wegen des hohen bürokratischen Aufwands.

So wie sich die Situation aktuell darstellt, dürfte es nicht mehr lange dauern und die erste große gesetzliche Krankenversicherung (GKV) macht von ihrem Recht Gebrauch, Zusatzbeiträge zu erheben. Betroffen ist die Deutsche Angestellten-Krankenkasse (DAK). Das wurde nach einer Krisensitzung des Ersatzkassenverbandes (vdek) bekannt. In der Gesamtheit sind die im vdek organisierten Kassen mit einem Überschuss von 20 Millionen Euro zwar recht gut aufgestellt. Im Detail zeigt sich aber, dass einige Versicherungen deutlich hinterher hinken – die DAK mit einem Minus von 77 Millionen Euro.

Dabei ist die Deutsche Angestellten-Krankenkasse mit sechs Millionen Versicherten derzeit die Nummer drei in der Bundesrepublik. Wie die Kasse verfahren wird, steht noch nicht fest. Ein Sprecher erklärte lediglich, dass es noch keinen offiziellen Beschluss gebe, Zusatzbeiträge zu erheben. Wahrscheinlich ist aber, dass die Mitglieder schon zum 1. Februar kommenden Jahres deutlich tiefer in die Tasche greifen müssen. Daran ändert auch die Aussage der DAK, „die gesetzlichen Krankenversicherungen stehen insgesamt vor der Situation, dass sie mit dem Einheitsbeitrag nicht auskommen“, herzlich wenig. Die DAK wäre nach der „Gemeinsame BKK Köln“ die zweite GKV, die eine Prämie oberhalb des einheitlichen Beitragssatzes verlangt.

Wenn sich die DAK dazu entscheidet, mehr von ihren Mitgliedern zu verlangen, hat sie zwei Optionen: Sie kann eine Pauschale von acht Euro erheben oder einkommensbezogen ein Prozent mehr verlangen. Beide Varianten dürften den Versicherten bitter aufstoßen. Sie haben in dem Fall ein Sonderkündigungsrecht. Die DAK muss mindestens einen Monat vorher schriftlich darüber informieren, dass sie einen Zusatzbeitrag erhebt. Danach bleibt den Mitgliedern ein Monat Zeit, sich eine neue Krankenkasse zu suchen. Sollte allerdings ein Wahltarif vereinbart worden sein, besteht kein Sonderkündigungsrecht. Selbst wenn man wechseln kann, raten Experten, sehr genau zu vergleichen. Denn auf Dauer werden vermutlich weit mehr GKV Zusatzbeiträge verlangen.

Die privaten Krankenversicherungen werden die Beiträge im kommenden Jahr deutlich anheben – wir berichteten. Als Ursachen für diesen Schritt lassen sich viele Faktoren ausmachen, angefangen bei der Finanzkrise über die steigenden Ausgaben und die demographische Entwicklung bis hin zu den politischen Rahmenbedingungen. In der Summe sorgen diese Faktoren dafür, dass einige PKV demnächst über zehn Prozent mehr von ihren Versicherten verlangen werden. Im Schnitt dürften es sechs Prozent sein.

Die Finanzkrise: Wie fast alle Unternehmen leiden auch die privaten Krankenversicherer unter der Finanzkrise. Wer glaubt, die PKV seien ungeschoren davongekommen, täuscht sich gewaltig und muss sich mit Blick auf die Nettoverzinsung im vergangenen Jahr eines Besseren belehren lassen. Erreichten die PKV 2007 noch einen Wert von durchschnittlich 4,75 Prozent, waren es 2008 nur noch 3,56 Prozent. Die gesetzlich vorgeschriebene Mindestverzinsung von 3,5 Prozent wurde damit nur ganz knapp erreicht.

Die Ausgaben: Die medizinische Versorgung kostet Geld und wird auf Dauer nicht billiger, sondern stetig teurer. Das belegen die Bilanzen der PKV. Die Leistungsausgaben der privaten Krankenversicherungen stiegen im vorigen Jahr im Schnitt um 6,7 Prozent. Besonders deutlich machte sich diese Entwicklung bei den ambulanten Heilbehandlungskosten bemerkbar. Innerhalb von drei Jahren erhöhten sich die Ausgaben im Branchendurchschnitt um 16,8 Prozent. In diesem Topf verstecken sich auch die Ausgaben für Heilpraktiker-Behandlungen, die um 33,1 Prozent zulegten. Hinzu kommen die gestiegenen Kosten für Zahnersatz und Arzneimittel.

Die Politik: Die Unternehmen hatten im zurückliegenden Jahr Grund genug, auf die Politik zu schimpfen. Als besonders schwere Last empfinden sie den Basistarif, der einhergeht mit der Pflicht zur Versicherung, einem eingeschränkten Kündigungsrecht und damit auch einer geringeren Stornowahrscheinlichkeit. Das führt unter anderem dazu, dass die Altersrückstellungen von Kunden, die aus der PKV ausscheiden, nicht mehr in dem Maße wie bisher zur Beitragsentlastung herangezogen werden können.

In einer Presseerklärung gab die zur Münchener Rückversicherung gehörende Ergo Versicherungsgruppe bekannt, dass die Markenstrategie komplett geändert wird. Bisher wurde die Ergo Gruppe nach außen von den Marken Hamburg-Mannheimer, Victoria, DKV, D.A.S., Karstadt Quelle sowie der Internetversicherer ERV repräsentiert. Dies wird sich nach der Pressemitteilung im kommenden Jahr ändern.

Im ersten Quartal wird die Marke Karstadt Quelle (KQV) aufgegeben, die Namensänderung der KQV, welche schon seit langen zu 100% zur Ergo Gruppe gehört, wird wegen der Insolvenz des Quelle Konzerns vorgezogen, man fürchtet durch diesen Fall ein negatives Image und damit Wettbewerbsnachteile. Der neue Name der KQV wird Ergo Direkt Versicherung lauten.

In der 2. Jahreshälfte 2010 soll dann die Änderung der Markenstrategie abgeschlossen werden.

Damit werden die Traditionsnamen Hamburg-Mannheimer und Victoria verschwinden. Das komplette Lebens- und Sachversicherungsgeschäft wird unter dem neuen Namen Ergo gebündelt. Weiterhin soll das Rechtsschutzgeschäft unter der Marke D.A.S. gebündelt werden. Die Hamburg Mannheimer hatte ja immer die D.A.S. Rechtschutz vermittelt, nur die Victoria hatte eine eigene Rechtschutzversicherung – diese wird unter der D.A.S. verschmolzen.

Auch die Marke Victoria Krankenversicherung wird vermutlich dieser Umstrukturierung zu Opfer fallen. Unter der Marke Deutsche Krankenversicherung (DKV) soll das Krankenversicherungsgeschäft gebündelt werden. Nun ja, über diese Zusammenlegung der Victoria Krankenversicherung und der DKV habe ich ja schon länger Vermutungen angestellt. Die Frage ist was die DKV mit den Tarifen der Victoria macht, mir schwant da nichts Gutes. Nun die Zeit wird es zeigen. Ich persönlich vermute, dass die meisten Tarife der Victoria Krankenversicherung dann geschlossen werden. Das hatte die DKV ja auch mit den Tarifen der Globale und der Zurich Krankenversicherung so gehandhabt. Von der Zurich wurde nur ein Tarifwerk in das Portfolio der DKV übernommen.

Wenn schon der Verzehr einer Bulette oder wenige Cent Pfandgeld zur fristlosen Kündigung des Jobs führen, sollten Mitglieder einer privaten Krankenversicherung gar nicht erst auf die Idee kommen, das Unternehmen übers Ohr hauen zu wollen. Das geht in den meisten Fällen gewaltig in die Hose. Im Zweifelsfall verliert man nicht nur seine private Kranken-, sondern auch die Pflegeversicherung. Aus Sicht des Oberlandesgerichtes Koblenz ist dieses Vorgehen der PKV rechtens (Aktenzeichen 10 U 213/08). Das letzte Wort hat aber der Bundesgerichtshof, weil es sich um eine grundsätzliche Entscheidung handelt.

Auslöser für das Verfahren in Koblenz war eine Brille. Der PKV-Kunde hatte sich Leistungen erschlichen, indem er falsche Angaben zu den Kosten machte. Die Rechnung für die Sehhilfe wurde anfangs übernommen. Bis die private Krankenversicherung merkte, dass sie getäuscht worden war. Das Unternehmen zog sofort die Reißleine und setzte den Kunden vor die Tür. Sämtliche Verträge des Mannes wurden fristlos gekündigt. Jetzt hatte er zwar den richtigen Durchblick, stand aber ohne Krankenversicherungsschutz und Pflegeversicherung da. Der Versuch, die Entscheidung der PKV auf dem Klageweg rückgängig zu machen, scheiterte aber – vorerst zumindest.

Die Verantwortlichen am Oberlandesgericht sahen es für die Versicherung als unzumutbar an, die Verträge weiterzuführen, nachdem der Kunde versucht habe, sich Leistungen zu erschleichen. Sie werteten das Vorgehen des Mannes als klaren Vertrauensbruch, der sich auf die gesamte Geschäftsbeziehung zum Versicherungsunternehmen auswirke. Von daher seien die Kündigungen von Pflege- und Krankenversicherung rechtmäßig.

Es hat schon seine Gründe, dass ich im Blog immer wieder auf das Thema Leistungen und Verhalten in der privaten Krankenversicherung (PKV) zu sprechen komme. An erster Stelle ist man als privat Versicherter Selbstzahler, das bedeutet, die gekaufte medizinische Leistung muss von dem Patienten bezahlt werden. Eine ganz andere Frage ist, ob diese in Anspruch genommene Leistung auch in der PKV versichert ist, sprich ob die entstandenen Kosten von der Privaten Krankenkasse auch übernommen werden.

Immer wieder gibt es Missverständnisse, weil man sich als Versicherungsnehmer einer privaten Krankenversicherung nicht mit den Leistungen des gewählten Tarifes beschäftigt hat. Da helfen auch Vergleichsprogramme nicht, höchsten ein guter Versicherungsmakler, der über solche Punkte im Beratungsgespräch spricht. Hier ein weiteres Beispiel wie wichtig es ist sich mit den Tarifleistungen auseinander zu setzten.

Ein Versicherungsnehmer ließ sich in einer Privatklinik behandeln. Soweit so gut, privat versichert ist die Behandlung ja auch in einer Privatklinik möglich, meint man zumindest. Doch auch hier sind die Dinge nicht ganz so einfach wie sie auf den ersten Blick scheinen. Meine Empfehlung ist, dass ein geplanter Krankenhausaufenthalt immer mit dem Versicherer besprochen werden sollte. Einmal um die Problematik der gemischten Anstalten auszuschließen, für Behandlungen in gemischten Anstalten zahlt der Versicherer grundsätzlich nur dann, wenn zuvor eine schriftliche Zusagenerteilt wurde. Für Privatkliniken sollte man sich einen Kostenvoranschlag geben lassen um diese von der PKV prüfen zu lassen. Denn die Kostenübernahme in privaten Kliniken kann eingeschränkt werden. Der Hintergrund des Ganzen ist die Bundespflegesatzverordnung bzw das Krankhausentgeltgesetzes in dem die Fallpauschalen für eine Krankenhausbehandlung festgelegt sind. Die Fallpauschalen müssen auch für Privatpatienten eingehalten werden. Hinzu kommen dann noch die Wahlleistungen wie 1 oder 2 Bettzimmer bzw Wahlarztbehandlung. Eine Privatklinik ist grundsätzlich nicht an diese Pauschale Abgeltung im Rahmen des Krankenhausentgeltgesetzes gebunden. Unterschreibt ein Patient eine Behandlungsvereinbarung mit höheren Pauschalen kann der Versicherer die Übernahme der Kosten entsprechend der versicherten Leistungen kürzen. Dies hat das BGH am 24.06.09 – AZ IV ZR 212/07 entschieden. Die PKV war nur bereit 150% der nach der Bundespflegesatzverordnung bzw. des öffentlichen Krankenhausentgeltgesetzes vorgesehenen Kosten zu übernehmen. Die Differenzkosten sollte der Versicherungsnehmer zahlen. Dieser war damit nicht einverstanden, weil er der Meinung war, dass eine solche begrenzende Klausel intransparent sei.

Vor dem BGH erhielt der Versicherungsnehmer eine Abfuhr, die Richter meinten, dass solche Tarifbestimmungen der Krankenversicherer keineswegs intransparent wären, diese würden dem Versicherungsnehmer leichter ermöglichen den maximalen Erstattungsbetrag zu berechnen. Hätte der Versicherungsnehmer von den geltenden Gebührenrichtlinien keine Kenntnis, hätte er sich vor seinem Klinikaufenthalt bei seinem PKV Unternehmen über die erstattungsfähigen Kosten erkundigen können.

Worauf muss man achten – Teil 1

Die Leistungskürzungen in der gesetzlichen Krankenkasse nehmen immer mehr zu, deshalb mach es Sinn mit einer privaten Krankenzusatzversicherung vorzusorgen.Doch was ist wichtig, auf was sollte man beim bei Abschluss einer Krankenzusatzversicherung achten? Zunächst muss man 3 Bereiche ambulant, zahn und stationär unterscheiden, im Folgenden werde ich auf die einzelne Bereichen näher eingehen. Fangen wir mit dem einfachsten Thema an.

Der ambulante Bereich

Hier sind die ambulanten Zusätze oder auch Ergänzungen mitversichert.

1. Brille – wie bekannt wird in der GKV für die Brille oder auch Kontaktlinsen nur noch in Ausnahmefällen geleistet. Die Erstattung für Brillen kann je nach Tarif bis ca. 400 € versichert werden
2. Zuzahlungen bei Heilmitteln oder der Praxisgebühr können mitversichert werden
3. Alternative Medizin – in diesem Bereich ist das Leistungsspektrum der gesetzlichen Krankenkasse eher beschränkt. Manche GKV zahlen in Einzelfälle Akupunktur. In der Zusatzversicherung können alternative Behandlungsmethoden versichert werden die sich in der Praxis als ebenso erfolgversprechend bewährt haben wie die Schulmedizin. Außerdem werden diese Behandlungen übernommen, wenn keine schulmedizinische Behandlung zur Verfügung steht.
4. Heilpraktiker, hier leitet die GKV überhaupt nichts, falls man eher der alternativen Medizin zugeneigt ist macht ein solcher Baustein Sinn. Allerdings sind die Leistungen i.d.R. begrenzt. Bei den besseren Tarifen ca. 1000 € im Jahr, oft auch mit einer prozentualen Selbstbeteiligung.
5. Hilfsmittel, hier können die gesetzlich vorgeschriebenen Zuzahlungen versichert werden.
6. Vorsorgeuntersuchungen in der GKV – es werden nur die gesetzlich eingeführten Programme erstattet. Legt man Wert auf die Erstattung weitergehender Vorsorgeuntersuchung, ( beim Mann z.B. Ultraschall der Prostata oder die Bestimmung des PSA Wertes. Bei der Frau die Mammographie) sollte man auf diesen Baustein wert legen

Die Themen Pflege und Pflegebedürftigkeit rücken immer mehr aus ihrem Schattendasein auf die politische Bühne. Während die Bundesregierung über den Umbau der Pflegeversicherung nachdenkt und bereits andeutet, dass wahrscheinlich höhere Beiträge fällig werden, setzt der Verband der privaten Krankenversicherung (PKV) dort an, wo aktuell ebenfalls Vieles im Argen liegt: bei der Pflegequalität. Dazu stifteten die PKV das „Zentrum für Qualität in der Pflege“ (ZQP), dessen konstituierende Gremiensitzungen diese Woche stattfanden.

„Fachlich unabhängig, thematisch breit aufgestellt sowie unter ständiger Begleitung von Wissenschaftlern, Praxisexperten und Selbsthilfeorganisationen wird das ZQP zur kontinuierlichen Verbesserung der Pflege beitragen“, ist der Vorsitzende des PKV-Verbandes, Reinhold Schulte, überzeugt. Die privaten Krankenversicherungen griffen damit die Appelle von Politik und Pflegefachwelt auf, einheitliche, qualitative Standards in der Betreuung von Pflegebedürftigen zu definieren und weiterzuentwickeln. Mit an Bord seien Experten aus den Bereichen Medizin, Altersforschung, Rechts- und Pflegewissenschaft.

Ziel sei es, die Erkenntnisse zur Pflegequalität interdisziplinär zu bündeln. Diesen Ansatz verfolge das Zentrum derzeit als einzige Einrichtung in Deutschland. Dazu würden unter anderem Forschungsvorhaben und Projekte ausgeschrieben und von einer unabhängigen Kommission an externe Institute vergeben. „Das ZQP wird regelmäßig über den Stand der Qualitätsentwicklung in der Pflege sowie vielversprechende Praxismodelle informieren und eine internetbasierte Zeitschrift herausgeben“, so Reinhold Schulte. Die Stiftung des Zentrums mit Sitz in Berlin ist laut Verbandsdirektor bereits die zweite Säule der PKV-Qualitätsoffensive nach der Gründung der COMPASS Private Pflegeberatung: „Damit setzen wir unser Engagement in diesem gesellschaftlich wichtigen Bereich konsequent fort.“

Der Verwaltungsgerichtshof Baden-Württemberg entschied am 29.06.09 einen Rechtsstreit, in dem das Landesamt für Besoldung und Versorgung eine künstliche Befruchtung nur dann für einen Beamten zahlen wollte, wenn dieser mit dem Lebenspartner den Ehebund geschlossen hätte. Entgegen dem Urteil des Stuttgarter Verwaltungsgerichts fiel das Urteil zu Gunsten des klagenden Beamten aus. Das Amt muss nun an den Beamten eine Beihilfe von 10.000€ bezahlen. Einzusehen ist der Beschluss unter dem Aktenzeichen: 4 S 1028/07

Der Kläger ist nahezu zeugungsunfähig. Da er aber Kinder haben wollte, entschieden er und seine Partnerin sich für den Weg der künstlichen Befruchtung. Die dadurch entstandenen Kosten wollte der Kläger teilweise von der Beihilfestelle ausbezahlt bekommen. Das Landesamt für Besoldung und Versorgung stellte sich allerdings quer, da eine derartige Rückerstattung verheirateten Paaren vorbehalten sei. Gegen diesen Beschluss klagte der Beamte und nach einer juristischen Niederlage konnte er vor dem Verwaltungsgerichtshof Baden-Württemberg einen Sieg erringen.
Der Auffassung der Richter zur Folge handele es sich bei einer verminderten Fruchtbarkeit gemäß des Beihilferechts um eine Krankheit (in der gesetzlichen Krankenversicherung ist dies nicht der Fall).

Nachgewiesenermaßen ist ein medizinischer Aufwand (Kosten) erforderlich, um bei diesem Krankheitsbild den Kinderwunsch zu erfüllen. Daher müsse die Beihilfe ihre Pflicht erfüllen und diese Kosten tragen. Die Ehe spielt medizinisch gesehen keine Rolle bei der Zeugung eines Kindes und auch der sexuelle (ehelose) Verkehr stößt seit Jahren auf zunehmende Akzeptanz, sodass das „Ja-Wort“ nicht mehr ausschlaggebend für das Recht auf ein Kind ist. Zitat:

„Einschränkungen des Selbstwertgefühls und schwerwiegende Konflikte bis hin zu seelischen Erkrankungen können nicht verheiratete Partner, die in einer festen Beziehung lebten, ebenso treffen wie Ehepaare, da Kinder zu haben und aufzuziehen für viele Menschen unabhängig vom Familienstand eine zentrale Sinngebung ihres Lebens bedeutet“

Außerdem sei die Handhabung, dass unverheirateten Paaren die Kostenerstattung verwehrt wird, nicht gesetzeskonform, da nach dem Grundgesetz alle Menschen gleich sind. Das Urteil ist rechtskräftig.

Mein Kommentar: Frei nach dem Spruch „Kinder statt Inder“, durch den unter anderem Jürgen Rüttgers (CDU) in starke Kritik geriet. Geht’s aber darum, dass die Verwaltung für die Kosten aufkommen muss, zeigt sich, wo die Prioritäten liegen; jedenfalls nicht bei der Umkehr des demographischen Wandels.

Um vier bis zehn Prozent werden die Prämien für die private Krankenversicherung im nächsten Jahr steigen. Diese Zahlen nannte jetzt die Ratingagentur Assekurata. Die Werte decken sich mit dem, was in Branchenkreise bereits gemunkelt wird. Wie hoch die Beitragsanpassung genau ausfalle, hänge vom gewählten Tarif und dem Anbieter ab. Sicher sei nur: „Die Prämien werden deutlicher steigen als im vergangenen Jahr“, so Assekurata-Geschäftsführer Rainer Will gegenüber der Süddeutschen Zeitung.

Die privaten Krankenversicherungen halten sich mit konkreten Aussagen noch zurück. Die DVK will erst die Kunden informieren, bevor sie Zahlen nennt. Die Debeka als Branchenführer ist da schon etwas auskunftsfreudiger. Sie spricht von über fünf Prozent, die ihre Kunden demnächst mehr berappen müssen. Die Allianz plant, die Beiträge um weniger als drei Prozent anzuheben. Wesentlich teurer werden laut Ratingagentur die so genannten Schnäppchentarife. Sie dienten dazu, junge und gesunde Kunden zu binden, waren aber zu knapp kalkuliert. Das macht sich jetzt bemerkbar.

Auslöser für die Preiserhöhungen, die zuletzt eher moderat ausgefallen waren, sind vor allem zwei Faktoren: die ambulanten Behandlungs- und die Krankheitskosten. Sie stiegen bereits 2008 um 7,0 bzw. 5,9 Prozent und werden in diesem Jahr nochmals deutlich höher ausfallen. Manfred Poweleit vom Branchendienst Map-Report bringt es auf eine recht schlichte Formel: „Jetzt ist die Zeit des Bezahlens.“ Hinzu kommt, dass die privaten Krankenversicherungen ihre Tarife regelmäßig aufgrund der verlängerten Lebenserwartung und damit einhergehend höheren Behandlungskosten anpassen müssen. Sinken dann auch noch die Versichertenzahlen, wird es eng. Das spiegelt sich in der Nettorendite wider, die mit der Anlage der Kundengelder erzielt wird: Sie sackte 2008 von 4,75 auf 3,53 Prozent ab.